金水芳 石 瑩 蔡丹莉 雷 澍 江榮林

凝血功能障礙是膿毒癥疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)之一，貫穿其整個(gè)病程。近年研究[1-3]表明，糾正患者異常的凝血功能是治療膿毒癥的一個(gè)新思路，但單純西醫(yī)治療改善膿毒癥患者凝血功能障礙還十分有限。隨著對(duì)膿毒癥中醫(yī)理論研究的深入，中醫(yī)療法治療膿毒癥凝血功能障礙日漸成效[4-5]。本研究觀察丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液對(duì)膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)的影響，并評(píng)價(jià)其療效和安全性。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年6月—2016年12月本院ICU收治住院的膿毒癥患者40例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。觀察組20例，男13例，女7例；年齡30～71歲，平均（52.18±9.22）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）[6]（21.51±6.65）分；病程4～11天，平均（7.3±2.9）天。對(duì)照組 20例，男 11 例，女 9例；年齡 34～75 歲，平均（53.84±8.91）歲；APACHEⅡ評(píng)分（22.14±6.29）分；病程 5～11 天，平均（8.1±2.5）天。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意，且家屬簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷按照2012年國(guó)際膿毒癥治療指南膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]以及我國(guó)2007年制定的關(guān)于膿毒癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)說明草案[8]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜18歲；（2）確診終末期肝腎功能衰竭或惡性腫瘤患者；（3）有免疫系統(tǒng)疾病或正在服用免疫抑制劑患者；（4）就診前服用影響凝血功能藥物者；（5）一個(gè)療程未完成死亡或出院者。

表1 兩組膿毒癥患者治療前后PLT及凝血功能比較（x±s）

2 方法

2.1治療方法 兩組患者均按照膿毒癥治療指南[7]予以抗感染、抗休克、控制血糖、呼吸支持以及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液60mg+0.9%生理鹽水250mL，靜脈滴注，1天1次。兩組均連續(xù)治療7天。

2.2觀察指標(biāo) 兩組患者分別于治療前、治療后空腹抽取靜脈血4mL，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特LH750血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板（PLT），Sysmex CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）等凝血功能指標(biāo)，同時(shí)記錄患者APACHEⅡ評(píng)分及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料中正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1兩組患者治療前后PLT和凝血功能比較 兩組患者治療前 PLT、TT、PT、APTT、FIB 和 D-D 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者 PLT、TT、PT和APTT組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后FIB和D-D水平均有不同程度降低，治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組FIB和D-D水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PLT、TT、PT 和 APTT 無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分均有不同程度降低，治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組APACHEⅡ評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膿毒癥患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，x±s）

3.3不良反應(yīng) 兩組患者治療前后生命指征均無明顯異常變化。觀察組均完成給藥，未發(fā)現(xiàn)與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液相關(guān)的藥物不良發(fā)應(yīng)。

4 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制不僅與機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的過度反應(yīng)有關(guān)，而且與凝血功能異常密切相關(guān)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生膿毒癥時(shí)，炎癥細(xì)胞被過度激活，從而釋放大量的細(xì)胞因子，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，隨即產(chǎn)生抗凝物質(zhì)并啟動(dòng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)，形成凝血功能障礙。近年研究[9-10]表明，膿毒癥凝血功能障礙是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，尤其是凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)相互作用，進(jìn)一步引起機(jī)體免疫功能紊亂及器官組織功能損害，促進(jìn)膿毒癥進(jìn)一步惡化。因此，及時(shí)有效地改善凝血功能異常，在治療膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要的作用。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥屬“熱病”范疇，病機(jī)為正氣不足、絡(luò)脈瘀滯、氣血失運(yùn)，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)[11]。由于氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，則血液緩慢瘀滯而致瘀積，血瘀形成又阻遏氣機(jī)的正常運(yùn)行。這也是凝血功能障礙的根本所在，因而治療應(yīng)從活血化瘀入手。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是從活血化瘀代表藥物丹參中提取的主要有效成分丹參酮ⅡA經(jīng)磺化后的產(chǎn)物，具有活血通脈，祛瘀止痛的功效，可以改善血管微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體的凝血功能[12-13]。

從凝血功能來看，血小板（PLT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）是臨床最常見的凝血功能檢測(cè)指標(biāo)。在膿毒癥進(jìn)展過程中PLT通過黏附、聚集導(dǎo)致凝血和血栓。而PT和APTT隨著膿毒癥病程的發(fā)展也會(huì)出現(xiàn)不同程度的延長(zhǎng)。FIB是血漿中最大的鏈狀蛋白，升高能激活凝血因子，促進(jìn)血小板聚集，形成凝血和血栓。D-D是一種特異的纖維蛋白降解產(chǎn)物，反映纖維蛋白溶解功能，其水平明顯升高則反映患者體內(nèi)存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)及高凝狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前FIB和D-D水平均較高，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，治療組患者FIB和D-D水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），但 PLT、TT、PT 和APTT并無明顯改變，提示丹參酮ⅡA可能通過降低患者FIB和D-D水平來改善膿毒癥患者體內(nèi)高凝狀態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)異常，降低APACHEⅡ評(píng)分（P＜0.0），降低膿毒癥患者死亡率。

綜述所述，丹參酮ⅡA能有效緩解膿毒癥患者凝血功能異常，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。其作用機(jī)制可能在于丹參酮ⅡA通過活血化瘀的藥理作用降低患者FIB和D-D水平來改善膿毒癥患者體內(nèi)高凝狀態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)異常。

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