石林鋒石仕元賴 震俞 飛馬鵬飛

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）是一種以關節(jié)軟骨變性、關節(jié)周圍骨刺形成為病理變化特征的慢性進行性骨關節(jié)病，與年齡、遺傳、運動等多種因素相關，是老年人常見、多發(fā)關節(jié)病。關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是臨床上治療膝骨關節(jié)炎最常見的方法之一，但不能達到徹底治愈的目的。膝骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇，為肝、脾、腎虧虛，風、寒、濕邪外襲，客于局部，經(jīng)絡不通所致。肝脾腎虧虛是發(fā)病基礎，肝脾腎不足，易感風寒濕之外邪，阻礙氣血之運行，形成痹證。筆者采用海桐皮湯熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉針治療膝骨性關節(jié)炎患者60例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2014年3月—2015年3月浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科收治的膝骨性關節(jié)炎老年患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組30例，男14 例，女 16 例，年齡 62～87 歲，平均（64.25±2.27）歲；病程 3個月～6年，平均（28.32±4.21）個月；對照組 30例，男 13例，女 17例，年齡 61～85歲，平均（61.42±2.75）歲；病程5個月～6年，平均（30.45±5.25）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合1991美國風濕病協(xié)會修訂的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準[1]；（3）中醫(yī)診斷符合骨痹—腎虛髓虧證、陽虛寒凝證、瘀血阻滯證、風寒濕阻證[2]；（4）簽署知情同意書自愿參與治療研究，并同意在實驗期間不接受其他治療方法的患者。排除標準：（1）急性關節(jié)創(chuàng)傷、關節(jié)感染、關節(jié)免疫系統(tǒng)疾病、色素絨毛結節(jié)性滑膜炎等；（2）存在明顯膝關節(jié)畸形，下肢力線偏移者；（3）存在嚴重器質(zhì)性疾病者，合并重要血管、神經(jīng)、內(nèi)臟等嚴重疾病，精神病患者；（4）治療過程中同時接受另外的治療方法的患者；（5）中途因其他因素要求退出治療的患者。

2 治療方法

兩組患者均予玻璃酸鈉注射液（施沛特）膝關節(jié)腔注射，每周1次，每次20mL，療程5周。具體方法：患者取仰臥位，患膝自然伸直，穿刺點皮膚消毒后，取髕骨外上膝關節(jié)間隙為進針點，將玻璃酸鈉溶液注入，拔針后無菌敷貼敷蓋。用Eppendorf管保留治療前、治療5周后所留取的關節(jié)液（要求最少2mL），標記編號，并送入-80℃冰箱保存，標本收集完畢后進行相關指標檢測。治療組同時用海桐皮湯（川椒10g，海桐皮、透骨草、沒藥、乳香各 6g，當歸 5g，白芷、紅花、川芎、防風、甘草、威靈仙各3g，統(tǒng)一加工成粉末，裝于透水的藥袋中，使用時，直接將藥袋浸入1500mL熱水中，溫度維持在40～50℃）熏洗患膝30min，每天熏洗1次，療程為5周。對照組同時口服洛索洛芬納片，1次60mg，1天3次，療程5周。

觀察指標：關節(jié)腔液超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）檢測，分別采用硝酸還原酶法、化學比色法和硫代巴比妥酸法檢測。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料運用Fisher精確檢驗、卡方檢驗等。

3 結果

3.1療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。治愈：患者疼痛等癥狀消失，膝關節(jié)查體正常，行走時無疼痛；顯效：患者疼痛等癥狀明顯緩解，查體無明顯異常，行走時偶感疼痛；有效：患者疼痛等癥狀有所改善，活動時仍有疼痛，上下樓梯稍感不便，膝關節(jié)功能受限；無效：患者疼痛等癥狀無明顯改善，膝關節(jié)查體和治療前比無明顯差異。

3.2兩組患者臨床療效比較 治療組30例中治愈7例，顯效11例，有效10例，無效2例，總有效率93.3%；對照組30例中治愈6例，顯效12例，有效9例，無效3例，總有效率90.0%；兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.3兩組治療前后關節(jié)腔液SOD、NO、MDA含量比較 治療前，兩組患者關節(jié)腔液SOD、NO、MDA含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者關節(jié)腔液SOD含量均明顯增高（P均＜0.05），NO、MDA含量均明顯降低（P均＜0.05），治療5周后兩組患者關節(jié)腔液SOD、NO、MDA含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)腔液SOD、NO、MDA 含量比較（μmol/L，x±s）

3.4兩組患者不良反應比較 治療組30例患者治療期間及治療后未發(fā)現(xiàn)不良反應，對照組30例患者治療期間共有8例患者出現(xiàn)不同程度上腹部不適，不良反應發(fā)生率26.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

4 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要以膝關節(jié)透明軟骨退行性病變?yōu)椴±砘A，并繼發(fā)軟骨下骨質(zhì)密度改變、骨質(zhì)增生、滑膜炎癥以及半月板退變性磨損和撕裂[4]。目前臨床常用的藥物主要有非甾體類藥物（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素類藥物以及透明質(zhì)酸等。玻璃酸鈉是臨床應用廣泛且具有良好療效的藥物之一，主要成分是透明質(zhì)酸，是軟骨基質(zhì)和關節(jié)滑液主要成分之一[5]。關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，一方面增加了關節(jié)液中透明質(zhì)酸的含量，提高關節(jié)液的潤滑功能，并且能在關節(jié)表面形成保護膜，減少關節(jié)面的摩擦，減輕疼痛，改善關節(jié)活動。另一方面，玻璃酸鈉可抑制關節(jié)內(nèi)滑膜的痛覺感受器興奮性，并中和疼痛介質(zhì)，緩解疼痛;此外，他還具有修復損傷軟骨的作用[6-8]。因此，膝骨性關節(jié)炎患者關節(jié)腔注射玻璃酸鈉能有效緩解疼痛、關節(jié)活動不利等癥狀。洛索洛芬鈉片是一種較為新型的非甾體類藥物，臨床上廣泛用于骨性關節(jié)炎的治療，通過對環(huán)氧化酶的抑制來阻止前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用。具有止痛迅速、作用強等優(yōu)點[9]。

文獻[10]報道，氧自由基過量是關節(jié)退變的重要原因之一，過量的氧自由基抑制軟骨細胞分裂增殖，從而使軟骨細胞凋亡。超氧化物歧化酶（SOD）是機體內(nèi)重要的抗氧化酶，承擔機體清理氧自由基的任務，保護軟骨細胞免受損傷，測定其含量能間接反映軟骨細胞受自由基損害的程度。丙二醛（MDA）是由自由基與不飽和脂肪酸在細胞膜上發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應而形成的脂質(zhì)過氧化物，脂質(zhì)過氧化反應破壞了關節(jié)軟骨表面的膠原纖維，從而導致關節(jié)軟骨進一步損害，MDA通常以穩(wěn)定的形式存在，測定MOD含量可反應體內(nèi)脂質(zhì)過氧化水平[11]。一氧化氮（NO）是一種不穩(wěn)定的自由基，它能抑制細胞的修復和蛋白質(zhì)合成，使酶失活和線粒體呼吸抑制，降低軟骨細胞自我修復功能，加速軟骨破壞[12-15]。由此可見，測定膝關節(jié)液中SOD、MDA以及NO，可反應骨關節(jié)軟骨退變情況，抑制軟骨退變及促進軟骨修復情況，可以評價藥物對骨關節(jié)炎的效應情況[16]。

海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》，具有活血通絡止痛，祛風散寒除濕之功效。由海桐皮、川椒、透骨草、乳香、沒藥、當歸、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風等組成。方中海桐皮、透骨草、威靈仙為君藥，舒筋活絡，祛痹止痛;乳香、沒藥、當歸、紅花活血化瘀，消腫止痛；川椒溫通經(jīng)絡，祛寒通痹；防風、白芷、威靈仙三者合用，共奏祛風濕，止痹痛的功效；甘草調(diào)和諸藥。我們早期研究[17-18]已經(jīng)證實海桐皮湯熏洗可以有效減緩軟骨細胞凋亡的進程，降低關節(jié)內(nèi)MDA及NO含量，并顯著提高SOD活性，從而減緩關節(jié)老化。本研究顯示，海桐皮湯熏洗輔助治療能明顯提高OA患者膝關節(jié)液SOD活性，顯著降低MDA與NO水平，同時改善患者臨床癥狀，未見明顯不良反應少。

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