石云峰 王特 李曉生

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA )是近年來治療老年人膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，能夠有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及終末期骨關(guān)節(jié)炎，重塑關(guān)節(jié)功能，提高老年人晚年生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是影響老年患者早期功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練的主要因素，老年人群生理功能隨年齡增長而逐漸下降，常伴有多種慢性疾病，因此對老年患者合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物時需謹慎[1-2]。目前，臨床上應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物較多，往往采用硬膜外或者靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但都有不同程度的禁忌證與副作用。近年來，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉，因其操作簡單，鎮(zhèn)痛效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，成為臨床研究的熱點[3-4]。選取 2013 年 2 月至2017 年 3 月的相關(guān)患者 68 例，于 2017 年 3 月開始對在 B 超引導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進行了髂筋膜間隙神經(jīng)單次阻滯麻醉的研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 選取 2013 年 2 月至 2017 年3 月在我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；( 2 ) 年齡＞65 歲者；( 3 ) 簽署知情同意者；( 4 ) 有一定的自理能力者；( 5 ) 無認知能力缺陷者；( 6 ) 生理功能能夠承受手術(shù)者。

2. 排除標準：( 1 ) 有心理疾病者；( 2 ) 有心血管病史者；( 3 ) 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；( 4 ) 重要臟器嚴重功能障礙者；( 5 ) 有言語理解障礙等疾病者。

二、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。參與研究的所有患者或家屬均簽署知情同意書。

本研究共納入者 68 例，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會( American society of anesthesiologists，ASA ) 分級 I～II 級，其中，男 30 例，女 38 例。年齡 65～81 歲，體重 41～72 kg。采用隨機雙盲法將老年患者分為觀察組與對照組，對照組 34 例，男 14 例，女 20 例，平均 ( 72.9±20.9 ) 歲；觀察組 34 例，男 16 例，女18 例，平均年齡 ( 73.1±21.9 ) 歲。兩組患者的性別、年齡等一般因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表1 )。

三、功能鍛煉指導(dǎo)

術(shù)前指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，足踝關(guān)節(jié)的主動背屈、跖屈活動，每次收縮保持 10 s，重復(fù) 10～20 次，4～6 次 / 天。術(shù)后醫(yī)生根據(jù)患者自身情況，在麻醉蘇醒后結(jié)合術(shù)前教育指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

表1 兩組患者一般情況比較 ( n = 34 )Tab.1 Comparison of the basic information in the 2 groups ( n = 34 )

四、麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食 8 h，禁飲 6 h，入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、SpO2、RR，建立靜脈輸液通道，所有患者均吸氧氣 ( 氧流量 1 L / min )。兩組患者均于全麻下進行手術(shù)，術(shù)前 30 min 為老年患者肌肉注射阿托品 0.4 mg，苯巴比妥鈉 0.1 mg。術(shù)中監(jiān)測無異常。采用復(fù)合靜吸全身麻醉，對患者靜脈注射丙泊酚 ( 1.9～2.4 ) mg / kg，舒芬太尼 4.8 μg / kg，維庫溴銨 0.18 mg / kg 進行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，監(jiān)測呼吸機控制呼吸，術(shù)中持續(xù)注入丙泊酚、維庫銹鈉并輔助吸入七氟烷。所有患者麻醉操作均由1 名麻醉醫(yī)生完成。

五、髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯方法

觀察組患者術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯 ( 本次研究中為股神經(jīng)組織浸潤麻醉 )，采用 Dalens 法髂筋膜間隙阻滯，患者取平臥位，下肢伸直輕度外展。將彩色超聲儀 ( SonoSite 公司，型號SONOSITE180，探頭頻率為 7.5～10 Hz ) 探頭沿腹股溝皺褶處放置掃描定位，以垂直于腹股溝韌帶平面內(nèi)技術(shù)進針。超聲高頻探頭旋轉(zhuǎn) 90°，垂直置于股骨溝韌帶處，中點位于股骨溝韌帶上方，探查并辨認各血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。髂肌筋膜是重要的定位標志，表現(xiàn)為清晰的平行高回聲組織。穿刺針以 45°平面內(nèi)技術(shù)自尾端向頭端進針。當超聲顯示針尖刺破髂筋膜時注入局麻藥，此時可見藥液沿髂筋膜在間隙內(nèi)擴散，表示穿刺成功，觀察組注入 1% 羅哌卡因和 1% 利多卡因共 30 ml，對照組注射等量的氯化鈉溶液，同時在超聲下觀察藥液是否由針尖處擴散至內(nèi)側(cè) 15～20 min 對患者進行搬動、查體和輔助檢查等。麻醉完成后，兩組患者均行頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測 CVP，指導(dǎo)補液。手術(shù)結(jié)束前 10 min 接電子鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛 ( patient-controlled analgesia，PCA )，藥物配方：用 0.9% 生理鹽水將舒芬太尼100 μg 配成 100 ml，對照組背景劑量 2 ml / h，沖擊量 2 ml，鎖定時間 5 min，最大劑量 5 μg / h；觀察組無背景輸注量，沖擊量 2 ml，鎖定時間 5 min，最大劑量 5 μg / h，自第 1 次 PCA 后重新設(shè)置背景劑量為2 ml / h。使用至髂筋膜間隙阻滯后 24 h，不再使用其它鎮(zhèn)痛藥物。同組醫(yī)生為所有患者使用超聲引導(dǎo)技術(shù)完成導(dǎo)管放置和神經(jīng)定位。

六、觀察指標

觀察并記錄患者有無局麻藥誤入血管、局麻藥中毒和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；記錄兩組患者在術(shù)后 48 h 內(nèi)靜息和運動時疼痛情況、鎮(zhèn)痛藥補給人次、不良反應(yīng)、功能鍛煉時間情況，以及兩組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度：不滿意 0 分，基本滿意1 分，滿意 2 分，非常滿意 3 分。疼痛情況采用國際公認的疼痛視覺評分法 ( visual analogue scale，VAS ) 進行評分 ( 0 為無痛，≤ 4 為輕度疼痛，5～6 為中度疼痛，≥ 7 為重度疼痛，10 為劇痛 )。

兩組患者麻醉蘇醒后均開始早期康復(fù)訓(xùn)練，在患者能耐受的前提下進行功能鍛煉，對患者的功能鍛煉時間進行統(tǒng)計學(xué)分析。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，不同時點重復(fù)測量數(shù)據(jù)用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后效果比較

在靜息狀態(tài)下，觀察組在術(shù)后 2 h、6 h、12 h VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表2 )；在運動狀態(tài)下觀察組在術(shù)后 12 h、24 h、48 h 靜息 VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表3 )；在術(shù)后 1 周靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下 VAS 評分觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表2，3 )。

二、兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況

術(shù)后對照組 17 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心嘔吐 7 例，嗜睡 2 例，皮膚瘙癢 2 例，肢體麻木 6 例。觀察組 9 例出現(xiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心嘔吐3 例，嗜睡 1 例，皮膚瘙癢 3 例，肢體麻木 2 例。不良反應(yīng)發(fā)生率對照組與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表4 )。

三、兩組患者術(shù)后不同時間功能鍛煉人數(shù)比較

比較兩組患者在術(shù)后 12 h、24 h、48 h、1 周功能鍛煉的人數(shù) ( 表5 )，在術(shù)后 6 h 開始，在功能鍛煉耐受方面，觀察組評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下 VAS 評分情況比較 ( n = 34 )Tab.2 Comparison of VAS scores at resting in 2 groups after operation ( n = 34 )

表3 兩組患者術(shù)后動態(tài)狀態(tài)下 VAS 評分情況比較 ( n = 34 )Tab.3 Comparison of VAS scores in the active state in the 2 groups after operation ( n = 34 )

表4 兩組患者的不良反應(yīng)情況Tab.4 Adverse reactions in the 2 groups

表5 兩組患者術(shù)后不同時間功能鍛煉人數(shù)比較 [ 例 ( % )，n = 34 ]Tab.5 Comparison of the number of patients at different times after operation in 2 groups [ cases ( % ), n = 34 ]

討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)易引起患者滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織損傷，釋放大量炎性介質(zhì)，激活外周傷害感受器，使患者產(chǎn)生疼痛感[5]。對于老年患者而言，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后造成的疼痛使得患者更加難以承受，對膝關(guān)節(jié)恢復(fù)產(chǎn)生了很大的影響，術(shù)后鎮(zhèn)痛有益于患者膝關(guān)節(jié)鍛煉功能恢復(fù)。臨床上常使用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛以及外周神經(jīng)阻滯等緩解疼痛[6]，靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥和效果不易控制，且對運動痛療效差[7]。硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛雖然效果較好，但患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高。有研究顯示，髂筋膜間隙阻滯能夠明顯減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且并發(fā)癥更低[8]。

1989 年 Dalens 等[9]首次提出髂筋膜間隙阻滯能夠提供更加可靠的股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯。此法可在仰臥位下進行，并能有效地阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等[10]。臨床常用于神經(jīng)阻滯定位的方法有阻力消失法、神經(jīng)刺激儀定位及超聲定位等[11]。其中阻力消失法由于缺乏直接的觀察，存在很多不確定因素，阻滯的有效率無法保證[12]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯是在直視下區(qū)分神經(jīng)、血管等組織，在阻滯麻醉中避免進針誤入血管及神經(jīng)內(nèi)注射，并可清楚觀察到藥液的擴散，且采取垂直進針的方式，能減少盲目進針及進針方式對研究結(jié)果的影響[13]，提高阻滯成功率與安全性[14]。

本研究結(jié)果表明在術(shù)后 12 h、24 h、48 h 評估患者靜態(tài)與動態(tài) VAS 評分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中靜態(tài)時在這 3 個時間點 VAS 評分均低于4 分，這與對照組患者 PCA 的按壓次數(shù)多有關(guān)，也間接說明髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間較長，顯示周圍神經(jīng)阻滯的優(yōu)點。術(shù)后 1 周評估兩組 VAS 評分，不論是靜態(tài)還是動態(tài)，觀察組數(shù)據(jù)雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與局麻藥逐漸代謝后，兩組患者的鎮(zhèn)痛效果趨于一致有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功取決于手術(shù)的技術(shù)和術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后盡早開展患肢的功能鍛煉，能夠防止關(guān)節(jié)僵硬，改善關(guān)節(jié)活動范圍，減少或消除關(guān)節(jié)周圍組織的粘連，使血液循環(huán)增加，防止下肢血栓形成[15]，從而加快自身的修復(fù)，縮短康復(fù)時間，對提高肢體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率，有著非常重要的作用[16-17]。本研究中，觀察組從術(shù)后 12 h 開始，參與功能鍛煉的人數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；這明顯提高了老年患者舒適度，并且增強患者功能鍛煉的積極性與耐受性，可有效地促進患者的康復(fù)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，可能與觀察組使用 PCA 次數(shù)少及舒芬太尼使用總量少有關(guān)，表明髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物一些不良反應(yīng)，表明此項技術(shù)的安全性[18]。

本研究經(jīng)過提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉對行膝關(guān)節(jié)置換者術(shù)后鎮(zhèn)痛和康復(fù)程度安全、有效，可作為老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛方法。

[1]Aurini L, White PF. Anesthesia for the elderly outpatient[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27(6):563-575.

[2]Batsis JA, MirandaI WR, Prasad C, et al. Effect of bariatric surgery on cardiometabolic risk in elderly patients: a populationbased study[J]. Geriatr Gerontol Int, 2016, 16(5):618-624.

[3]Rashid A, Beswick E, Galitzine S, et al. Regional analgesia in the emergency department for hip fractures: survey of current UK practice and its impact on services in a teaching hospital[J].Emerg Med J, 2014, 31(11):909-913.

[4]Fujihara Y, Fukunishi S, Nishio S, et al. Fascia iliaca compartment block: its efficacy in pain control for patients with proximal femoral fracture[J]. J Orthop Sci, 2013, 18(5):793-797.

[5]嚴婭嵐, 楊光, 吳文知, 等. 連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2012, 33(2):313-316.

[6]Fischer HBJ, Simanski CJP. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement[J]. Anaesthesia, 2005, 60(12):1189-1202.

[7]Zietek P, Zarzycka B, Zietek J, et al. The impact of caregivers’anxiety on patients’ anxiety before fast-track knee arthroplasty[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2017, 84(4):292-298.

[8]Fowler SJ, Symons J, Sabato S, et al. Epidural analgesia compared with nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and metaanalysis of randomized trials[J]. Br J Anaesth, 2008, 100(2):154-164.

[9]Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G. Lumbar plexus blocks and lumbar plexus nerve blocks[J]. Anesth Analg, 1989, 69(6):852-854.

[10]Moghtadaei M, MRM S, Farahini H, et al. Osteophytes removal in patella versus lateral facetectomy of the patella in patellaretaining total knee arthroplasty[J]. Interv Med Appl Sci, 2017,9(1):15-19.

[11]Wallace JB, Andrade JA, Christensen JP, et al. Comparison of fascia iliaca compartment block and 3- in- 1 block in adults undergoing knee arthroscopy and meniscal repair[J]. AANA J,2012, 80(4 Suppl):S37-44.

[12]Dolan J, Williams A, Murenye E, et al. Ultrasound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of resistance technique[J]. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33(6):526-531.

[13]王寧, 李民, 魏越, 等. 超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯兩種穿刺方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的隨機對照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(28):2277-2281.

[14]Haslam L, Lansdown A, Lee J, et al. Survey of current practices: peripheral nerve block utilization by ED physicians for treatment of pain in the hip fracture patient population[J].Can Geriatr J, 2013, 16(1):16-21.

[15]Gromov K, Kristensen BB, J?rgensen CC, et al. Fast-track total knee arthroplasty [J]. Ugeskr Laeger, 2017, 179(38):Pii v04170300.

[16]程明, 王躍, 郝鵬. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)研究進展[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2014, 11(3):189-192.

[17]Choi PT, Bhandari M, Scott J, et al. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2003, (3):CD003071.

[18]Lan RH, Kamath AF. Post-acute care disparities in total joint arthroplasty[J]. Arthroplast Today, 2017, 3(3):187-191.