郭陽(yáng) 陳為民 錢(qián)終生 王為軍 張志信 錢(qián)金榮 高博

膝外翻畸形是骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病中晚期的臨床表現(xiàn)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 的患者中，膝外翻畸形的病例量約占 10%[1-2]。膝外翻畸形病理改變包含膝關(guān)節(jié)外側(cè)骨性結(jié)構(gòu)異常 ( 如股骨外側(cè)髁發(fā)育不良、缺損，脛骨平臺(tái)缺損，塌陷等 )、外側(cè)軟組織攣縮及內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，手術(shù)中應(yīng)權(quán)衡這些因素的作用并進(jìn)行相應(yīng)地處理，這對(duì)于外科醫(yī)生頗具挑戰(zhàn)性[3]。

按 Ranawat[4]分型膝外翻共分為三度：I 度為輕微的外翻畸形，其股脛角 ( femorotibial angle，F(xiàn)TA )＜10°，其內(nèi)側(cè)軟組織功能完好，該型最為常見(jiàn)，約占 80%；II 度畸形的 FTA 為 10°～20°，內(nèi)側(cè)副韌帶被拉長(zhǎng)但仍存在一定功能，約占總患者的 15%； III型為外翻畸形超過(guò) 20° 者，這類患者有嚴(yán)重的骨性畸形，內(nèi)側(cè)副韌帶功能喪失，占 5%。對(duì)于 I 度畸形的患者，由于其無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性異常，經(jīng)過(guò)股骨及平臺(tái)側(cè)的截骨后即可以矯正畸形；III 型患者中，考慮到其內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)的顯著畸形，限制型膝關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用也得到大家的認(rèn)同[5-6]；而對(duì)于膝外翻 II 度的病例，假體的選擇尚未達(dá)成共識(shí)[7]。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2011 年 3 月至 2013 年 3 月，我院收治的所有 II 度膝外翻畸形患者；( 2 ) 膝關(guān)節(jié)外翻畸形者；( 3 ) 有多年膝關(guān)節(jié)疼痛及行走時(shí)疼痛加重病史，且保守治療無(wú)效者；( 4 ) 外翻畸形的范圍 10°～20° 者；( 5 ) 患肢為接受初次 TKA 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史者；( 2 ) 膝關(guān)節(jié)有感染者。

二、臨床資料

本研究共納入 43 例 ( 49 膝 )，其中男 12 例( 14 膝 )，女 31 例 ( 35 膝 )，年齡 55～78 歲，平均69.6 歲，骨關(guān)節(jié)炎 38 膝，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 11 膝。

所有患者術(shù)前均常規(guī)拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，測(cè)量 FTA，平均 FTA 16.9° ( 14°～20° )，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均 90.3° ( 80°～95° )，美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分 ( HSS ) 平均 41.2 ( 36～43 ) 分。

三、假體選擇

采用的 PS 假體均來(lái)自美國(guó)施樂(lè)輝公司 ( 包括Genisis II 及普魯士的普通假體 )，股骨及脛骨假體使用骨水泥固定，襯墊采用高分子聚乙烯材料。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后均進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前檢查以了解重要臟器和系統(tǒng)的狀況，對(duì)影響手術(shù)的一些內(nèi)科疾病術(shù)前請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診治療。完善術(shù)前宣教及指導(dǎo)，常規(guī)術(shù)前備血，術(shù)前 30 min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

五、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，均采用氣囊止血帶止血，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

行正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。在股四頭肌腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)股四頭肌腱聯(lián)合部分，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，沿髕韌帶切至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣，將髕骨翻至外側(cè)。此時(shí)注意髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的松解以防其撕脫。屈曲暴露膝關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位，采用 6° 外翻角進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。以 Whiteside 線為基準(zhǔn)確定股骨前后髁截骨，一般外旋度數(shù)為 3°，如使用 Genisis II 假體，因假體自帶外旋設(shè)置，截骨時(shí)無(wú)須設(shè)置外旋，切除內(nèi)外側(cè)半月板及周邊骨贅，行脛骨平臺(tái)截骨：采用髓腔外定位系統(tǒng)，如外側(cè)平臺(tái)缺損不顯著，則以外側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)為參照，一般截除 2 mm，截骨高度不超過(guò) 1 cm，若外側(cè)平臺(tái)磨損嚴(yán)重則以內(nèi)側(cè)平臺(tái)最高點(diǎn)為參照點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量截骨，注意后傾 5°～10°，保護(hù)肌。

The authors declare no competing financial interests.

保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織，清除關(guān)節(jié)外側(cè)緣骨贅，并廣泛松解關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織，主要包括外側(cè)副韌帶、肌腱、髂脛束及后關(guān)節(jié)囊等，注意清除外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)的骨贅。

評(píng)估屈曲及伸直位時(shí)外側(cè)結(jié)構(gòu)的緊張度，對(duì)于僅表現(xiàn)為伸直位時(shí)緊張的患者，首先松解髂脛束，還可行后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解；對(duì)于僅表現(xiàn)為屈曲位或屈伸位均緊張的患者，首先選擇松解、延長(zhǎng)肌腱和外側(cè)副韌帶。

安裝試模測(cè)試確認(rèn)間隙平衡及關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，使用骨水泥安裝股骨側(cè)及脛骨平臺(tái)側(cè)假體，此時(shí)經(jīng)過(guò)松解外側(cè)結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)，達(dá)到內(nèi)外側(cè)間隙平衡，但關(guān)節(jié)間隙增寬，需增加聚乙烯襯墊的厚度來(lái)保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但術(shù)中應(yīng)注意避免損傷腓總神經(jīng)，墊片從 9 mm 依次增加厚度，直至膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲位時(shí)內(nèi)外應(yīng)力試驗(yàn)為陰性，從而使內(nèi)側(cè)副韌帶保持緊張性，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

所有患者均未行髕骨置換，清除髕骨周緣贅骨，擺鋸修整髕骨軟骨面，行“No thumb”試驗(yàn)檢測(cè)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髕骨周圍用電刀燒灼 1 圈行去神經(jīng)化處理，可降低手術(shù)后膝前痛[11]。術(shù)后生理鹽水沖洗，膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流管 1 根，逐層嚴(yán)密縫合傷口。

六、術(shù)后處理

術(shù)后燒傷敷料包裹，彈力繃帶適度加壓包扎；常規(guī)予以冰敷；靜脈輸注頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，不超過(guò) 48 h；術(shù)后至病房即早期踝部墊高恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸直；引流管術(shù)后 48 h 拔除；手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈉，出院后繼續(xù)口服阿哌沙班以預(yù)防靜脈血栓；引流管拔除后囑患者助行器輔助下床站立及漸增性行走；術(shù)后第 1 天鼓勵(lì)患者訓(xùn)練伸直、直腿抬高及主動(dòng)屈曲活動(dòng)，術(shù)后 48 h 拔除引流管改換輕薄敷料后，可進(jìn)行 CPM 機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉并助行器輔助下地逐步功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲至少達(dá) 90° 予以辦理出院。囑咐患者于術(shù)后 1、3、6、12、24 個(gè)月至門(mén)診復(fù)診，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、測(cè)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( ROM ) 值和進(jìn)行 HSS 評(píng)分，如有活動(dòng)度不滿意者，建議康復(fù)科門(mén)診指導(dǎo)功能鍛煉。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例均獲 14～46 個(gè)月隨訪，平均 28.4 個(gè)月。所有患者切口愈合良好，2 例術(shù)后 1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲不滿意，予以手法松解，加強(qiáng)功能鍛煉后滿意出院，患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓或肺栓塞等并發(fā)癥。

組內(nèi)患者的外翻畸形得到矯正，術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié) X 線示 FTA 由 16.9° ( 14°～20° ) 恢復(fù)至 5.4° ( 3°～8° ) ( 圖 1，2 )。復(fù)診期內(nèi)復(fù)查 X 線均顯示下肢力線恢復(fù)可，假體位置良好，墊片對(duì)稱，假體未見(jiàn)明顯松動(dòng)、下沉跡象。

膝關(guān)節(jié) ROM：術(shù)前 90.3° ( 80°～95° )，術(shù)后115.5° ( 105°～125° )；HSS 評(píng)分：術(shù)前 41.2 ( 36～43 ) 分，術(shù)后 88.6 ( 84～95 ) 分。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ) ( 表1 )。

圖1 患者，女，60 歲，診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)前 FTA 20°，ROM 90°，HSS 評(píng)分 39 分Fig.1 Female, 60 years old, the right knee osteoarthritis ( OA ), FTA 20° preoperatively, knee joint ROM 90°, HSS 39

圖2 術(shù)后 20 個(gè)月隨訪，F(xiàn)TA 5°，ROM 120°，HSS 評(píng)分 92 分Fig.2 20 months postoperatively, FTA 5°, knee joint ROM 120°,HSS 92

表1 術(shù)前及末次隨訪 FTA、ROM 及 HSS 評(píng)分比較Tab.1 FTA, knee joint ROM and HSS preoperatively and at the final follow-up

典型病例：

患者，女，60 歲，因右膝疼痛 10 余年，加重1 年入院，既往高血壓病史，口服厄貝沙坦，血壓控制良好，無(wú)其它特殊病史。?？撇轶w：脊柱及骨盆未及明顯異常，右膝腫脹，可見(jiàn)外翻改變，皮溫正常，外側(cè)間隙可及壓痛，ROM 0°～90°，應(yīng)力試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn) ( - )，下肢肌力、感覺(jué)及血運(yùn)可，余肢體未及明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：右膝 X 線：右膝關(guān)節(jié)退變，外側(cè)間隙狹窄。診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎，高血壓。入院后完善相關(guān)檢查，測(cè)術(shù)前 FTA 20°，膝關(guān)節(jié) ROM 90°，HSS 評(píng)分 39 分，排除手術(shù)禁忌，于連續(xù)硬膜外麻醉下行 TKA，手術(shù)順利，術(shù)后 FTA 5°，切口愈合良好，門(mén)診定期隨訪，術(shù)后 20 個(gè)月門(mén)診隨訪患者ROM 120°，HSS 評(píng)分 92 分。

討 論

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人口老齡化的進(jìn)展，行膝關(guān)節(jié)置換的患者不斷增多，而膝外翻也是手術(shù)中常遇到的需要解決的畸形[12]。其中 II 度外翻畸形的假體選擇尚未得到共識(shí)。由于 II 度外翻畸形患者內(nèi)側(cè)副韌帶有一定程度的松弛，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，有學(xué)者認(rèn)為采用 CCK 假體能很好地避免這一問(wèn)題。但 CCK 假體為半限制型假體，假體所受應(yīng)力大，其術(shù)后松動(dòng)率高，而且價(jià)格昂貴。Pour 等[13-14]的研究中認(rèn)為使用限制型假體具有較高的翻修率，且在翻修的過(guò)程有骨缺損較大的問(wèn)題，翻修手術(shù)難度大。本組 49 個(gè)外翻膝，均采用 PS 假體，通過(guò)保護(hù)內(nèi)側(cè)組織，良好的外側(cè)組織松解和合適厚度的墊片，術(shù)后患者的外翻矯正、活動(dòng)度及HSS 評(píng)分均得到滿意的提高，同時(shí)保證患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。但筆者不認(rèn)為這可以說(shuō)明所有 II 型患者都可以用 PS 假體，有些患者可能本身合并側(cè)副韌帶斷裂，一些病例如果術(shù)中不慎損失側(cè)副韌帶，那么 PS假體就不能勝任，此時(shí)需使用限制型假體維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這需根據(jù)術(shù)前及術(shù)中的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性幫助判斷，限制型假體是挽救此類情況的最后手段。所以術(shù)前選擇合適的假體是關(guān)鍵。筆者認(rèn)為 PS 假體是 II度外翻患者的良好選擇。

膝關(guān)節(jié)外翻時(shí)截骨也有其特點(diǎn)，股骨外翻角設(shè)置一般在 5°～7°，可根據(jù)下肢全長(zhǎng)片測(cè)量，但大多數(shù)均設(shè)置為 6°，有學(xué)者認(rèn)為如患者外側(cè)髁明顯缺損可增大至 7°，本研究組中均設(shè)置為 6°，術(shù)后患者下肢力線尚滿意。股骨髁的外旋角一般為 3°，如外側(cè)髁缺損明顯，可增加 1°～2° 外旋，脛骨平臺(tái)截骨時(shí)，如外側(cè)平臺(tái)缺損不顯著，則以外側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)為參照，截除約 2 mm，如外側(cè)缺損顯著，則以內(nèi)側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)為參照，截除 0.8～1 cm，脛骨平臺(tái)截骨時(shí)后傾角 ( PSA ) 的設(shè)置也越來(lái)越被關(guān)節(jié)科醫(yī)生所重視，后傾角的個(gè)體差異性很大，Kuwano 等[15]使用三維 CT 重建后進(jìn)行計(jì)算機(jī)測(cè)量后傾角，得到后傾角平均 ( 10±4 ) °，目前脛骨平臺(tái)后傾截骨尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，吳海山等[16]認(rèn)為后傾角度控制在 0°～5° 為宜，筆者所在單位采用 5° 后傾截骨，患者術(shù)后屈曲功能滿意。

軟組織平衡是膝關(guān)節(jié)置換中的重要環(huán)節(jié)，如果膝關(guān)節(jié)周圍軟組織未能達(dá)到滿意的平衡，會(huì)導(dǎo)致假體與襯墊間的應(yīng)力集中和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而加速聚乙烯的磨損和假體松動(dòng)，最終可致假體失敗[17]。膝外翻畸形的軟組織平衡中外側(cè)軟組織松解尤為重要，但目前對(duì)于外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)的松解順序和方法尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[18]。Krackow 等[19]認(rèn)為在 I 度外翻畸形中常規(guī)先松解膝外側(cè)副韌帶和髂脛束，必要時(shí)松解肌腱和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。Ranawat 等[20]建議首先處理后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后松解后交叉韌帶，如未矯正畸形可行外側(cè)副韌帶和髂脛束，但仍堅(jiān)持保留肌腱。Favorito 等[21]考慮膝外翻畸形中外側(cè)副韌帶通常是最緊的結(jié)構(gòu)，應(yīng)該最先松解，然后可以松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和肌腱，最后處理髂脛束而達(dá)到平衡。Whiteside[22]提出按外側(cè)組織的功能而確定松解順序。他認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為外側(cè)副韌帶和肌腱。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定更多地依靠髂脛束和后關(guān)節(jié)囊。作者單位所采用的選擇性軟組織松解則基于此理論，首先廣泛地松解軟組織，包括將增生骨贅咬除，尤其是側(cè)副韌帶附著處骨贅，將關(guān)節(jié)囊、肌腱及髂脛束等組織附著處與周圍骨組織進(jìn)行部分剝離，從而使外側(cè)張力減小，此舉并不破壞結(jié)構(gòu)本身，如廣泛松解效果不顯著，再針對(duì)屈曲及伸直位時(shí)的緊張程度進(jìn)行選擇性松解[23]。應(yīng)謹(jǐn)記術(shù)中每松解一步，都要判斷關(guān)節(jié)在屈伸位內(nèi)外側(cè)間隙是否相等，不可過(guò)度松解致使關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對(duì)于膝外翻的內(nèi)側(cè)軟組織術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，盡量避免分離導(dǎo)致內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步松弛。對(duì)于 II 度膝外翻畸形的內(nèi)側(cè)副韌帶的一定程度的松弛，有學(xué)者考慮折疊內(nèi)側(cè)副韌帶或上移其附著點(diǎn)，但此種方法術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合情況，而且術(shù)后需要一段時(shí)間的固定，不利于術(shù)后功能鍛煉[24]。術(shù)中暴露內(nèi)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，盡可能少的進(jìn)行軟組織剝離，保護(hù)好內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張度，尤其是其上下止點(diǎn)處的結(jié)構(gòu)保護(hù)，避免過(guò)度的清理導(dǎo)致其更加松弛，進(jìn)一步通過(guò)延長(zhǎng)外側(cè)結(jié)構(gòu)從而達(dá)到內(nèi)外側(cè)間隙平衡后，調(diào)節(jié)聚乙烯襯墊的厚度來(lái)保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)中注意避免損傷腓總神經(jīng)。

膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)開(kāi)始數(shù)十年，但對(duì) TKA 髕骨置換與否，目前尚無(wú)定論[25-26]。有研究認(rèn)為髕骨置換后可有效降低膝前痛，但其導(dǎo)致如骨壞死、假體失敗、髕韌帶破裂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和髕骨彈響征等并發(fā)癥可能。在臨床上，常規(guī)置換、選擇性置換及保留髕骨的觀點(diǎn)都存在[27]，三者的術(shù)后結(jié)果各家報(bào)道也不同。膝外翻畸形時(shí)往往伴有髕骨外移或半脫位，對(duì)于髕骨脫位的處理，股骨增加外旋角度截骨、松解髕外側(cè)支持帶和重建髕內(nèi)側(cè)支持帶能有效地降低置換后髕骨脫位。目前對(duì)髕骨有嚴(yán)重磨損及嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)病患者膝關(guān)節(jié)置換時(shí)常規(guī)髕骨置換，但當(dāng)患者的髕骨較小且伴有骨質(zhì)減少時(shí)不常規(guī)行髕骨置換[28]。如若不置換髕骨，常規(guī)咬除髕骨周緣的骨贅，擺鋸修整髕骨軟骨面，髕骨周緣電灼一圈去神經(jīng)化，大拇指試驗(yàn)檢測(cè)髕股軌跡。

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