魏輝 楊述華 劉先哲

全膝關(guān)節(jié)置換 ( total knee arthroplasty，TKA ) 已被公認(rèn)是治療許多嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病可靠有效的方法。隨著醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械及關(guān)節(jié)假體的不斷改進(jìn)和患者對(duì)于手術(shù)接受度的提高，TKA漸漸成為一種常見(jiàn)的手術(shù)方式。術(shù)后患者滿意度和遠(yuǎn)期效果主要取決于精確的力學(xué)對(duì)線和良好的軟組織平衡。隨著計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)作為其中的先行者已被許多醫(yī)生利用到 TKA 手術(shù)中。許多研究者認(rèn)為：計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)在下肢力線的正確重建、假體的選擇和準(zhǔn)確置入、等距屈伸間隙和韌帶平衡等方面達(dá)到了傳統(tǒng)手術(shù)難以達(dá)到的水平[1]，從而也獲得了更好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果。但與此同時(shí)，術(shù)中操作較為復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用增加、需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期作為計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的缺點(diǎn)進(jìn)入一些研究者的視線，近年來(lái)，不同于傳統(tǒng)光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( iASSIST 技術(shù) ) 被發(fā)明并使用到 TKA 術(shù)中，本研究目的在于通過(guò)比較便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( iASSIST技術(shù) ) 輔助下與傳統(tǒng) TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能、下肢力線、假體位置等，探討這種導(dǎo)航技術(shù)的準(zhǔn)確性和優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 6～9 月在我院行TKA 者；( 2 ) 在便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( iASSIST 技術(shù) )輔助下完成 TKA 者；( 3 ) 明確診斷為老年退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；( 4 ) 初次行 TKA 者；( 5 ) 一段時(shí)間保守治療無(wú)效或保守治療有效，但仍有殘留癥狀或癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響正常生活者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期臥床，下肢肌肉廢用性萎縮者；( 2 ) 患有髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限者 ( 關(guān)節(jié)融合、重度攣縮、慢性重度脫位等 )；( 3 ) 伴有髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨丟失者 ( 例如：嚴(yán)重股骨頭壞死導(dǎo)致塌陷、股骨頭或髖臼重度營(yíng)養(yǎng)不良以及股骨髁塌陷等 )；( 4 )患者心肺功能衰竭或者其它嚴(yán)重疾病導(dǎo)致基礎(chǔ)狀態(tài)差，不能耐受麻醉及手術(shù)。

二、臨床資料

本研究共納入 23 例 ( 24 膝 )，其中導(dǎo)航組 11 例( 12 膝 ) 對(duì)照組 12 例 ( 12 膝 )。

導(dǎo)航組 11 例 ( 12 膝 ) 中，男 5 例 ( 5 膝 )，女6 例 ( 7 膝 )；平均年齡 ( 58.83±6.78 ) 歲，平均 BMI數(shù)值為 22.49±2.86，術(shù)前平均力線偏差為 ( 8.81±1.12 ) °，術(shù)前 KSS 評(píng)分平均為 ( 38.92±4.12 ) 分。

對(duì)照組 12 例 ( 12 膝 ) 中，行傳統(tǒng) TKA 手術(shù)，男 4 例 ( 4 膝 )，女 8 例 ( 8 膝 )；患者平均年齡( 57.00±7.58 ) 歲，平均 BMI 數(shù)值為 23.36±1.95，術(shù)前平均力線偏差為 ( 8.95±0.96 ) °，術(shù)前 KSS 評(píng)分平均為 ( 38.33±3.20 ) 分。

兩組患者的原始疾病及性別基本相同，對(duì)年齡、BMI、術(shù)前力線誤差、KSS 評(píng)分行配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較 ( ± s )Tab.1 General comparison of the 2 groups pre-operation ( ± s )

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較 ( ± s )Tab.1 General comparison of the 2 groups pre-operation ( ± s )

( 歲 ) BMI 術(shù)前力線 HKA偏差 ( 度 )組別 年齡 術(shù)前 KSS 評(píng)分( 分 )導(dǎo)航組 58.83±6.78 22.49±2.86 8.81±1.12 38.92±4.12傳統(tǒng)組 57.00±7.58 23.36±1.95 8.95±0.96 38.33±3.20 t 值 0.624 0.867 0.333 0.387 P 值 0.539 0.395 0.742 0.702

三、手術(shù)方法

1. 全部手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所有患者術(shù)前管理、手術(shù)入路及切口均相同。

2. 對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)機(jī)械定位技術(shù)完成手術(shù)操作。

3. 導(dǎo)航組在便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( 捷邁 iASSIST )，輔助下完成手術(shù)操作：

( 1 ) 啟動(dòng)程序確定患者肢體側(cè)別：首先啟動(dòng)應(yīng)用程序，確定患者肢體側(cè)別，輸入預(yù)期的“脛骨后傾角度”和“股骨屈曲角度”。將各個(gè)定位傳感器通過(guò)藍(lán)牙接入系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。

( 2 ) 股骨遠(yuǎn)端截骨：股骨注冊(cè)：將定位傳感器分別安裝到股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器和股骨基準(zhǔn)上，啟動(dòng)注冊(cè)程序，保持骨盆不動(dòng)，通過(guò)加速和停止下肢活動(dòng)，采集 13 個(gè)穩(wěn)定的位置，以創(chuàng)建星型或環(huán)型模式。采集每個(gè)位置后系統(tǒng)控制計(jì)算機(jī)將會(huì)發(fā)出聽(tīng)覺(jué)反饋，直至完成股骨注冊(cè) ( 圖 1 )。

將股骨調(diào)整裝置安裝到股骨基準(zhǔn)的前側(cè)上，按照連接在股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器上定位傳感器的反饋( 紅色和綠色 LED )，分別通過(guò)不同顏色螺釘調(diào)整，直至截骨深度、屈曲 / 伸展、內(nèi)翻 / 外翻角度等與預(yù)期目標(biāo)一致，朝著股骨方向滑動(dòng)股骨調(diào)整裝置，直到完全卡座在最遠(yuǎn)端髁上，用固定釘固定股骨鋸切槽，再次檢查截骨深度、屈曲 / 伸展、內(nèi)翻 / 外翻角度等，無(wú)誤后進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨 ( 圖 2 )。

截骨完成后行截骨驗(yàn)證：將安裝有單獨(dú)定位傳感器的驗(yàn)證工具固定到股骨遠(yuǎn)端截骨面上，依次使下肢處于外展位、內(nèi)收位、中立位置，完成位置信息捕獲。股骨遠(yuǎn)端截骨量、屈曲 / 伸展、內(nèi)翻 / 外翻角度等均可得到驗(yàn)證 ( 圖 3 )。

( 3 ) 脛骨近端截骨：類(lèi)似于股骨遠(yuǎn)端截骨，將定位傳感器分別安裝在脛骨對(duì)線導(dǎo)向器、脛骨定位器和脛骨調(diào)整裝置以及截骨驗(yàn)證工具上。在定位傳感器實(shí)時(shí)反饋的輔助下按照順序依次完成脛骨注冊(cè)、脛骨近端截骨和截骨驗(yàn)證 ( 圖 4a、b )。

( 4 ) 安裝假體：股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端截骨均完成后，測(cè)量伸直屈曲間隙，安裝假體試模，檢查內(nèi)外翻的穩(wěn)定情況、伸直位和屈曲位活動(dòng)情況，必要時(shí)進(jìn)行軟組織松解獲得最佳的軟組織平衡，滿意后安裝骨水泥假體，常規(guī)給予止血、止疼藥物，逐層縫合傷口。

四、術(shù)后管理

兩組患者均未放置引流管，術(shù)后均常規(guī)采用彈力繃帶、冰敷、抗生素預(yù)防感染、非甾體消炎藥緩解疼痛、口服利伐沙班預(yù)防血栓，功能鍛煉方面均按照指南要求先于病床抬高患肢，盡可能地主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，先進(jìn)行股四頭肌等肌肉收縮訓(xùn)練，再逐步下地功能鍛煉。

圖1 股骨注冊(cè)Fig.1 Femur registration

圖2 股骨遠(yuǎn)端截骨Fig.2 Distal femur cut

圖3 股骨遠(yuǎn)端截骨驗(yàn)證Fig.3 Distal femur cut-validation

圖4 a：脛骨近端截骨；b：脛骨近端截骨驗(yàn)證Fig.4 a: Proximal tibia cut; b: Proximal tibia cut-validation

五、測(cè)量數(shù)據(jù)

1. 一般情況觀察：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后 3 天血紅蛋白下降值，指導(dǎo)患者進(jìn)行合適的功能鍛煉，術(shù)后 1、3 個(gè)月門(mén)診復(fù)查，以評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況。臨床評(píng)估采用 KSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2. 影像學(xué)數(shù)據(jù)：術(shù)后 3 個(gè)月，所有患者均于我院放射科行下肢全長(zhǎng)站立位 X 線片和膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片 ( 圖 5a、b、c )，由同一醫(yī)生測(cè)量檢查結(jié)果，主要測(cè)量如下角度：在下肢全長(zhǎng)站立位 X 線片上測(cè)量股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸的夾角，即髖－膝－踝 ( hip-knee-ankle，HKA ) 角，用來(lái)評(píng)價(jià)下肢力線，理想值為 180°，HKA 與理想值的差代表下肢的力線偏差，＜3° 表示力線良好；股骨內(nèi)、外髁的切線為膝關(guān)節(jié)股骨側(cè)橫軸，測(cè)量該軸與股骨機(jī)械軸的夾角，即冠狀面股骨組件角 ( frontal femoral component，F(xiàn)FC )，理想值為 90°；脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)切線為脛骨側(cè)橫軸，測(cè)量該軸與脛骨機(jī)械軸的夾角，即冠狀面脛骨組件角 ( frontal tibial component，F(xiàn)TC )，理想值為 90° ( 圖 5d )；在膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片上測(cè)量股骨側(cè)假體的軸線與股骨解剖軸線的夾角，即矢狀面股骨組件屈曲角 ( lateral femoral component，LFC )，理想值為 0°；測(cè)量脛骨側(cè)假體橫軸與脛骨解剖軸線的夾角，即冠狀面脛骨組件角 ( lateral tibial component，LTC )[2]，理想值為 90°( 圖 5e )。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示。兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較、術(shù)后 3 個(gè)月 X 線各角度偏差情況比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 患者術(shù)后 X 線片 ( a、b、c ) 及角度測(cè)量 ( d、e )Fig.5 Post-operative ray films ( a, b, c ) and angle measurement ( d, e )

結(jié) 果

一、兩組一般情況比較 ( 表2 )

導(dǎo)航組術(shù)后平均 KSS 評(píng)分 ( 85.83±4.303 ) 優(yōu)于傳統(tǒng)組 ( 80.08±5.178 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝2.959，P＝0.007 )；導(dǎo)航組平均術(shù)中、術(shù)后出血量 ( 482.50±48.453 ) ml 小于傳統(tǒng)組 ( 707.50±78.059 ) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝8.484，P＝0.000 )；導(dǎo)航組平均術(shù)后 3 天血色素下降值 ( 10.42±2.021 ) g / L 小于傳統(tǒng)組 ( 19.08±2.778 ) g / L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝8.739，P＝0.000 )；導(dǎo)航組手術(shù)持續(xù)時(shí)間 ( 67.42±4.999 ) min 長(zhǎng)于傳統(tǒng)組 ( 63.33±5.015 ) min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝1.998，P＝0.058 )。

表2 兩組患者術(shù)后一般情況比較 ( ± s )Tab.2 General comparison of 2 groups post-operation ( ± s )

表2 兩組患者術(shù)后一般情況比較 ( ± s )Tab.2 General comparison of 2 groups post-operation ( ± s )

3 天血色素下降 ( g / L )組別 術(shù)后 KSS 評(píng)分( 分 )術(shù)中、術(shù)后出血量 ( ml )手術(shù)持續(xù)時(shí)間 ( min )導(dǎo)航組 85.83±4.303 482.50±48.453 10.42±2.021 67.42±4.999傳統(tǒng)組 80.08±5.178 707.50±78.059 19.08±2.778 63.33±5.015 t 值 2.959 8.484 8.739 1.998 P 值 0.007 0.000 0.000 0.058

二、兩組 3 個(gè)月 X 線片各角度偏差比較 ( 表3 )

導(dǎo)航組髖膝踝角平均偏差角度 ( 1.24±0.452 ) °小于傳統(tǒng)組 ( 2.33±0.619 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝4.885，P＝0.000 )；導(dǎo)航組額面股骨部分角平均偏差角度 ( 0.86±0.193 ) ° 小于傳統(tǒng)組 ( 2.01±0.474 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝7.788，P＝0.000 )；導(dǎo)航組額面脛骨部分角平均偏差角度 ( 1.06±0.258 ) ° 小于傳統(tǒng)組 ( 1.32±0.225 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝2.617，P＝0.016 )；導(dǎo)航組側(cè)面股骨部分角平均偏差角度 ( 6.43±1.435 ) ° 小于傳統(tǒng)組 ( 9.43±1.395 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝5.208，P＝0.000 )；導(dǎo)航組側(cè)面脛骨部分平均偏差角度 ( 2.13±0.259 ) ° 小于傳統(tǒng)組 ( 3.25±0.582 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝6.112，P＝0.000 )。

表3 兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月 X 線各角度偏差情況比較 ( ± s )Tab.3 Comparison of the angle deviation between the 2 groups 3 months post-operation ( ± s )

表3 兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月 X 線各角度偏差情況比較 ( ± s )Tab.3 Comparison of the angle deviation between the 2 groups 3 months post-operation ( ± s )

導(dǎo)航組 1.24±0.452 0.86±0.193 1.06±0.258 6.43±1.435 2.13±0.259傳統(tǒng)組 2.33±0.619 2.01±0.474 1.32±0.225 9.43±1.395 3.25±0.582 t 值 4.885 7.788 2.617 5.208 6.112 P 值 0.000 0.000 0.016 0.000 0.000

三、并發(fā)癥

兩組患者隨訪期間內(nèi)均未發(fā)生深靜脈血栓、感染、脫位、骨折及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

討 論

一、與傳統(tǒng) TKA 相比較

在傳統(tǒng) TKA 手術(shù)中，依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)及肉眼觀察定位的方式和機(jī)械定位系統(tǒng)固有的精度局限性限制了手術(shù)的準(zhǔn)確性，許多研究表明，在樣本量足夠大時(shí)，傳統(tǒng) TKA 術(shù)后下肢的力線偏差＞3° 的比例將超過(guò)10%。Anderson 等[3]發(fā)現(xiàn) 95% 的導(dǎo)航組力線偏差在 3° 之內(nèi)，而傳統(tǒng)技術(shù)組為 84%。這將很大程度上影響患者滿意度和手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。Rand 等[4]的研究表明力線偏差在 3° 以?xún)?nèi)的假體 10 年生存率可達(dá)到 90%，偏差＞3° 則降為 73%。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)定位在準(zhǔn)確性有天然優(yōu)勢(shì)，同時(shí)該導(dǎo)航系統(tǒng)還允許外科醫(yī)生在截骨完成后行截骨驗(yàn)證。一些學(xué)者認(rèn)為，由于靈活的鋸刀片可能在骨切除期間漂移，所以即使骨鋸切槽的位置非常精準(zhǔn)且固定得當(dāng)，截骨后的再次驗(yàn)證也是非常有必要的[5]。本研究結(jié)果顯示：導(dǎo)航組患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能、下肢力線、假體位置等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，擁有更好的準(zhǔn)確性。

Nizard 等[6]的研究顯示，導(dǎo)航組的術(shù)后出血量少于傳統(tǒng)組。在本研究中，導(dǎo)航組的術(shù)中、術(shù)后出血量以及術(shù)后血色素下降值小于傳統(tǒng)組，這和上述研究結(jié)果一致。這可能是由于手術(shù)過(guò)程中各環(huán)節(jié)均不需要擴(kuò)髓，精確的截骨避免了反復(fù)操作以及更好的力線平衡減少了軟組織松解及損傷。

另外由于傳統(tǒng) TKA 手術(shù)機(jī)械定位系統(tǒng)依賴(lài)于骨性標(biāo)志，并不適用于嚴(yán)重肥胖、股骨或脛骨嚴(yán)重畸形者[7]，而導(dǎo)航系統(tǒng)不依賴(lài)骨性標(biāo)志，體現(xiàn)了自身的優(yōu)勢(shì)。

二、與光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的比較

較早出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)普遍使用光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)，在使用它輔助 TKA 時(shí)初始設(shè)置、注冊(cè)等環(huán)節(jié)較為耗時(shí)，特別是下肢三維模型構(gòu)建一般需要消耗 15～28 min 的手術(shù)時(shí)間[2]，術(shù)中操作需要在計(jì)算機(jī)屏幕上顯示傳輸與處理的數(shù)據(jù)，術(shù)者需要額外留心屏幕，這當(dāng)然也會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，專(zhuān)用于導(dǎo)航定位的器械相對(duì)較多，操作也較為復(fù)雜，在不熟悉時(shí)可能影響手術(shù)操作，學(xué)習(xí)周期也相對(duì)較長(zhǎng)。據(jù)資料顯示，計(jì)算機(jī)膝關(guān)節(jié)導(dǎo)航系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線為 15～27 膝[8]，經(jīng)過(guò) 15 膝后該手術(shù)方式的精確性和可重復(fù)性將顯著提高[9]。本研究中的便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)初始設(shè)置、注冊(cè)等環(huán)節(jié)十分簡(jiǎn)便，啟動(dòng)注冊(cè)程序后只需要保持骨盆不動(dòng)，通過(guò)加速和停止下肢活動(dòng)，采集 13 個(gè)穩(wěn)定的位置即可完成注冊(cè)，另外該系統(tǒng)在定位傳感器中使用了加速計(jì)、陀螺儀等慣性電子元件，使用藍(lán)牙無(wú)線傳輸數(shù)據(jù)，將截骨量、屈曲 / 伸展、內(nèi)翻 / 外翻角度等信息直接反饋在定位傳感器，無(wú)需顯示屏，大大簡(jiǎn)化了導(dǎo)航跟蹤的過(guò)程，縮短了學(xué)習(xí)周期。本研究中，導(dǎo)航組平均手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組長(zhǎng) 4 min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事實(shí)上，導(dǎo)航組只有在最初兩臺(tái)手術(shù)時(shí)增加了 10 min 左右的手術(shù)時(shí)間，之后術(shù)者逐漸熟練后幾乎不增加手術(shù)時(shí)間。

另外光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)輔助 TKA 時(shí)需要用固定釘將示蹤器固定在股骨和脛骨上，難免給患者帶來(lái)額外的損傷，本研究中的便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)將定位傳感器直接以卡槽的方式固定在截骨導(dǎo)向器等器械上，不會(huì)帶來(lái)額外的損傷，定位傳感器是可拋棄設(shè)計(jì)的，不存在多次使用影響其準(zhǔn)確性等問(wèn)題。

三、發(fā)現(xiàn)該技術(shù)的不足和本研究的局限性

1. 由于術(shù)中使用的定位傳感器為可拋棄設(shè)計(jì)，在保證準(zhǔn)確性的同時(shí)客觀上也增加了患者額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2. 便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( iASSIST 技術(shù) ) 的定位不依賴(lài)于骨性標(biāo)志，相比傳統(tǒng)機(jī)械定位系統(tǒng)有優(yōu)勢(shì)，但并非所有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變者均可選用該系統(tǒng)輔助TKA 手術(shù)。其獨(dú)特的 13 點(diǎn)位置快速注冊(cè)以及截骨驗(yàn)證時(shí)的位置信息捕獲方式等決定了這種計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的一些獨(dú)特的手術(shù)禁忌證：例如患有髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限者 ( 關(guān)節(jié)融合、重度攣縮、慢性重度脫位等 ) 以及伴有髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨丟失者 ( 例如：嚴(yán)重股骨頭壞死導(dǎo)致塌陷、股骨頭或髖臼重度營(yíng)養(yǎng)不良以及股骨髁塌陷等 )。

3. 學(xué)習(xí)周期短，便于操作，使得便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( iASSIST 技術(shù) ) 在不久的將來(lái)，將被更多的骨科醫(yī)生所接受，但不管哪種導(dǎo)航系統(tǒng)只起到輔助手術(shù)的作用，不能被過(guò)分依賴(lài)，更不能取代手術(shù)醫(yī)生的寶貴經(jīng)驗(yàn)和操作技巧。計(jì)算機(jī)不能獨(dú)立思考[10]，需要術(shù)者輸入預(yù)期的“脛骨斜率目標(biāo)”和“股骨屈曲目標(biāo)”的切割值并在必要時(shí)調(diào)整，術(shù)中操作也需要術(shù)者根據(jù)反饋的計(jì)算結(jié)果準(zhǔn)確完成手術(shù)操作。另外，是否需要進(jìn)行軟組織松解獲得最佳的軟組織平衡等重要決策仍需要術(shù)者準(zhǔn)確判斷。

4. 便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)作為一種較新的導(dǎo)航技術(shù)，起步較晚，引入國(guó)內(nèi)的時(shí)間更晚，目前尚缺乏患者膝關(guān)節(jié)功能、下肢力線、假體位置等遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。有針對(duì)傳統(tǒng)光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的研究認(rèn)為，近期導(dǎo)航組膝關(guān)節(jié)功能、患者滿意度明顯優(yōu)于非導(dǎo)航組，除了由于下肢力線、假體位置的優(yōu)勢(shì)以外，還由于導(dǎo)航組軟組織創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)早、住院時(shí)間短等。當(dāng)患者軟組織及韌帶愈合以后，隨著瘢痕軟化，導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組的膝關(guān)節(jié)評(píng)分趨于相近[11]。本研究受到手術(shù)開(kāi)展時(shí)間限制，未能獲得遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。兩組患者近期內(nèi)均未出現(xiàn)深靜脈血栓、感染、脫位、骨折及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期這些并發(fā)癥的發(fā)生率以及假體的翻修率等重要隨訪結(jié)果是否存在差異仍缺乏證據(jù)。

便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( iASSIST 技術(shù) ) 不僅擁有明顯優(yōu)于傳統(tǒng)機(jī)械定位系統(tǒng)的準(zhǔn)確性、減少了手術(shù)損傷和出血量、不依賴(lài)骨性標(biāo)志等計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)，相比光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)還擁有大大簡(jiǎn)化導(dǎo)航跟蹤過(guò)程及術(shù)中操作、縮短學(xué)習(xí)周期、避免額外固定釘損傷、幾乎不增加手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，是一種便于學(xué)習(xí)、簡(jiǎn)單有效的導(dǎo)航技術(shù)。但同時(shí)，它也面臨著增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、獨(dú)特手術(shù)禁忌、缺乏遠(yuǎn)期效果隨訪等問(wèn)題，相信隨著人民生活水平的不斷提高、更多骨科醫(yī)生和研究人員的不懈努力以及便攜式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的不斷改善和推廣，這些問(wèn)題將會(huì)得到圓滿的解決，讓科技更好地服務(wù)于廣大人民群眾的生命健康事業(yè)。

[1]Karade V, Ravi B, Agarwal M. Extramedullary versus intramedullary tibial cutting guides in megaprosthetic total knee replacement[J]. J Orthop Surg Res, 2012, 7:33.

[2]許偉華, 楊述華, 陳東, 等. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下與傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢力線和假體位置的比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2011, 13(12):1130-1134.

[3]Anderson KC, Buehler KC, Markel DC. Computer assisted navigation in total knee arthroplasty: comparison with conventional methods[J]. J Arthroplasty, 2005, 20(7 Suppl 3):S132-138.

[4]Rand JA, Coventry MB. Ten-year evaluation of geometric total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 1988, (232):168-173.

[5]Giles R, Fallaha M, Masse V, et al. Total knee arthroplasty with a novel navigation system within the surgical field[J]. Orthop Clin North Am, 2014, 45(2):167-173.

[6]Nizard RS, Porcher R, Ravaud P, et al.Use of the Cusum technique for evaluation of a CT-based navigation system for total kneereplacement[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004,(425):180-188.

[7]Hamada D, Egawa H, Goto T, et al. Navigation-assisted total knee arthroplasty for osteoarthritis with extra-articular femoral deformity and / or retained hardware[J]. Case Rep Orthop,2013, 2013:174384.

[8]Whiteside LA. Correction of ligament and bone defects in total arthroplasty of the severely valgus knee[J]. Clin Orthop Relat Res, 1993, (288):234-245.

[9]Haaker RG, Stockheim M, Kamp U, et al. Computer-assisted navigation increases precision of component placement in total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005, (433):152-159.

[10]李曉輝, 于建華, 龔躍昆, 等. 導(dǎo)航輔助全膝關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)置換技術(shù)早期臨床及 X 線評(píng)估[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015,95(15):1162-1167.

[11]Seon JK, Park SJ, Lee KB, et a1. Functional comparison of total knee arthroplasty performed with and without a navigation system[J]. Int Orthop, 2009, 33(4):987-990.