陳越

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）03--02

外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Cen-tral Catheter PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。用于為患者提供中期或長(zhǎng)期的靜脈輸液及化療用藥等[1]，為患者開辟了一條方便、安全有效的靜脈通路，避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，PICC最為常見的并發(fā)癥為多種原因引起的肢體腫脹…?，F(xiàn)將PICC引起肢體腫脹的相關(guān)因素及對(duì)策總結(jié)如下：

1 相關(guān)因素分析

1.1 肢體腫脹與置管引起血栓性靜脈炎有關(guān)

目前普遍認(rèn)為血栓性靜脈炎是PICC置管發(fā)生腫脹的主要原因[2]。血栓性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管尖端位置、患者凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)[3]。由于靜脈壁受到損傷，纖維蛋白形成層狀累積而導(dǎo)致血栓形成，產(chǎn)生腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)。

1.2 肢體腫脹與置管后局部血液循環(huán)障礙有關(guān)

由于患者緊張、導(dǎo)管刺激而發(fā)生反應(yīng)性痙攣，引起局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部水腫、疼痛。再者，肢體腫脹的程度與壓迫時(shí)間有關(guān)，壓迫時(shí)間1.5h，效果好[4]。同時(shí)由于患者擔(dān)心導(dǎo)管脫出而不敢進(jìn)行肢體活動(dòng)，導(dǎo)致局部血液回流障礙而出現(xiàn)肢體腫脹。

1.3 肢體腫脹與置管后靜脈血栓形成有關(guān)

血管損傷是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素。穿刺置管時(shí)或?qū)Ч芗舛说腻e(cuò)位均可引發(fā)血管損傷。此外，PICC導(dǎo)入較長(zhǎng)，又長(zhǎng)期漂浮在血管中，會(huì)對(duì)正常血流產(chǎn)生一定影響，也容易形成渦流而產(chǎn)生微血栓。

1.4 肢體腫脹與導(dǎo)管異位有關(guān)

患者出現(xiàn)反復(fù)多次送管仍無(wú)法送至預(yù)期位置而以中等長(zhǎng)度保留導(dǎo)管。另外由于患者血管瓣膜或分叉的解剖變異，可導(dǎo)致導(dǎo)管抵著瓣膜或血管分叉處而不能插管到位[5]。導(dǎo)管異位引起的腫脹常常發(fā)生在穿刺肢體的上臂或肩胛處。

1.5 肢體腫脹與管型號(hào)和材質(zhì)有關(guān)

導(dǎo)管管徑粗在留置過(guò)程中影響血管內(nèi)血液的流速，在輸液過(guò)程中可引發(fā)藥物在局部停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。容易造成藥物對(duì)局部血管的刺激；管徑粗，穿刺點(diǎn)大，時(shí)導(dǎo)絲的韌性較大，在操作過(guò)程中若出現(xiàn)送管困難容易造成對(duì)血管的損傷，某材料的導(dǎo)管，如聚氯乙烯、聚氯乙烯聚氯酯、硅樹脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高。

1.6 肢體腫脹的發(fā)生與穿刺技巧有關(guān)

護(hù)士操作不熟練，反復(fù)穿刺、牽拉易造成血管內(nèi)膜的損傷，引起靜脈炎。有報(bào)道，在美國(guó)，75%的靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士的穿刺技術(shù)有關(guān)。

2 對(duì)策

2.1 掌握置管技巧，提高插管的成功率

正確擺放置管體位，穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔準(zhǔn)確。送管時(shí)不要過(guò)猛，速度要適宜，最佳的送管速度是每次0.3-0.6cm。遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行置管?？上?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管內(nèi)膜和靜脈瓣。

2.2 選擇適宜的血管和導(dǎo)管

選擇穿刺血管時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈且優(yōu)選右側(cè)，最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下2橫指。選用硅膠類材料且小管徑的導(dǎo)管，以防止導(dǎo)管過(guò)粗引起的血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)形成異物刺激。

2.3 早期干預(yù)，防患于未然

2.3.1 預(yù)防性使用抗凝劑，防止血栓形成。預(yù)防性使用抗凝劑可以減少長(zhǎng)期置管導(dǎo)管源性血栓形成的發(fā)生，常用藥物有肝素、華法林等。置管前必須認(rèn)真評(píng)估患者的各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是凝血功能，有血栓形成史者嚴(yán)禁置管，同時(shí)精心維護(hù)也是預(yù)防和減少靜脈血栓形成的關(guān)鍵。

2.3.2 在穿刺留置導(dǎo)管后第1天預(yù)防性處置手臂。方法為硫酸鎂100mL加地塞米松5mg濕敷，3次/d，以預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生。

2.3.3 改進(jìn)加壓包扎方法。PICC置管后局部加壓包扎，松緊度以塞進(jìn)兩個(gè)手指為宜，壓迫時(shí)間1.5h，即可達(dá)到止血目的又可減輕上肢腫脹。

2.3.4 早期功能鍛煉，促進(jìn)血液回流。方法：置管后第l天進(jìn)行握拳活動(dòng)，10min/次，2次/d，第2天進(jìn)行握拳、旋腕活動(dòng)，10min/次，2次/d，第3天在上述的基礎(chǔ)上，用對(duì)側(cè)食指、中指輕壓穿刺點(diǎn)上端lcm處，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，2次/d，20下/次，鍛煉持續(xù)4周，可有效預(yù)防肢體腫脹。

2.4 心理護(hù)理

患者由于焦慮，害怕疼痛和心理壓力等因素，可刺激迷走神經(jīng)，引起血管痙攣和靜脈收縮，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙出現(xiàn)肢體腫脹，且進(jìn)一步增加靜脈血栓形成。因此置管前要加強(qiáng)心理護(hù)理、關(guān)心.體貼患者，向患者及家屬講清置管的目的.優(yōu)點(diǎn)、操作方法等知識(shí).使患者身心處于最佳狀態(tài)，提高置管成功率。

2.5 加強(qiáng)觀察，積極治療

對(duì)于局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腫脹，采取平臥位并抬高患肢，避免側(cè)臥于穿刺側(cè)，50%硫酸鎂濕敷或紅外線照射，以促進(jìn)血液循環(huán)，有利于血栓性靜脈炎引起的腫脹的消退。對(duì)于導(dǎo)管異位引起的肢體腫脹，應(yīng)給予拔退導(dǎo)管5-6cm后緩慢推進(jìn)的方法進(jìn)行糾正。而發(fā)生靜脈血栓者應(yīng)立即拔管，并給與溶栓治療。

3 小結(jié)

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇穿刺血管和導(dǎo)管，規(guī)范操作規(guī)程，熟練操作技巧，細(xì)致做好解釋工作，穩(wěn)定患者情緒，做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，可有效避免或減少PICC致肢體腫脹的發(fā)生。

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