何曉丹

廣東省揭西縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東揭西 515400

GDM是孕婦妊娠期常見的一種疾病，臨床認(rèn)為疾病發(fā)生與妊娠期間體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)（胎盤催乳素、雌激素等）分泌、人體能量需求增加有關(guān)，隨著妊娠時間延長，孕婦胰島素敏感性降低、胰島素抵抗增加，故易在中晚期出現(xiàn)糖代謝異常引發(fā)疾病[1]。臨床已證實孕婦血糖過多可導(dǎo)致不良妊娠（早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒窘迫等），危及胎兒生命質(zhì)量，故為改善母嬰結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率，臨床需要及時有效控制孕婦血糖[2]?？紤]孕婦為特殊人群，在降糖治療中臨床首選非藥物治療，在確保胎兒正常發(fā)育的基礎(chǔ)上，給予運動、營養(yǎng)管理，以控制血糖，但在非藥物治療控制無效的情況下，會增加藥物以輔助治療。胰島素為GDM首選降糖藥，研究表明其不會經(jīng)胎盤對胎兒造成不良影響，安全性好，但藥物不同用藥方式，降糖效果會有差異[3]。本文通過觀察2015年8月～2017年3月期間67例GDM者分別行胰島泵、胰島素多次注射治療的效果，旨在為今后臨床用藥提供依據(jù)。

表1 組間比較血糖指標(biāo)水平變化（±s）

表1 組間比較血糖指標(biāo)水平變化（±s）

組別FPG（mmol/L） t P HbAlC（%） t P 2hPPG（mmol/L） t P入院時 治療后 入院時 治療后 入院時 治療后觀察組（n=34） 7.86±1.48 4.51±0.43 12.674 ＜0.05 6.38±0.50 4.86±0.41 13.707 ＜0.05 11.78±2.45 6.35±0.92 12.098 ＜0.05對照組（n=33） 7.84±1.46 5.13±0.40 10.284 ＜0.05 6.42±0.53 5.62±0.47 10.772 ＜0.05 11.61±2.38 7.26±0.84 9.901 ＜0.05 t 0.056 6.106 0.318 6.488 0.288 4.224 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015.8～2017.3期間醫(yī)院確診為GDM的67例孕婦作為本次觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組人數(shù)34例，孕周25～36周，平均（29.5±3.1）周，體質(zhì)量 49 ～ 73kg，平均（65.9±4.3）kg，年齡區(qū)間21～34歲，平均（28.9±2.1）歲，孕次1～3次，平均（1.5±0.4）次；對照組人數(shù)33例，孕周25～35周，平均孕周為（29.4±3.2）周，體質(zhì)量 50～ 75kg，平均（66.1±4.2）kg，年齡區(qū)間21～36歲，平均（28.7±2.3）歲，孕次1～3次，平均（1.5±0.3）次，組間基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無糖尿病史，行75gOGTT，空腹、服糖后1、2h血糖值達(dá)到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，確診為 GDM[4]，孕婦經(jīng)運動、飲食控制無效需行胰島素治療者，醫(yī)院倫理委員會審核通過，孕婦無用藥禁忌癥、造血系統(tǒng)疾病，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：B超顯示胎兒發(fā)育異常，臨床資料不全，孕婦合并代謝性疾病、肥胖、其他妊娠并發(fā)癥，有言語、精神障礙。

1.2 方法

對照組：常規(guī)治療，三餐前半小時皮下注射門冬胰島素（諾和諾德制藥有限公司，J20100124，3mL：300IU），用藥劑量從小劑量開始，按體重0.3～ 0.8U/（kg·d），注意個體化用藥，且不同妊娠期根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

觀察組：行胰島素泵治療，在孕婦腹部皮下置胰島素輸出針頭，泵內(nèi)裝入門冬胰島素，對孕婦行持續(xù)緩慢輸注，首劑量按0.4～0.6U/（kg·d）用藥，后根據(jù)患者血糖值變化調(diào)整，設(shè)定基礎(chǔ)量（總劑量一半）、餐前追加量（早餐20%、午餐15%、晚餐15%），密切監(jiān)測患者血糖情況，并給予調(diào)整用藥量。所有孕婦治療期間行飲食指導(dǎo)、運動管理以及糖尿病教育。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察孕婦血糖指標(biāo)治療前后情況，組間比較血糖控制用時、胰島素用量，對所有孕婦隨訪至分娩統(tǒng)計其妊娠結(jié)局。本次血糖指標(biāo)觀察包括：糖化血紅蛋白（HbAlC）、空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPPG），血糖控制以孕婦血糖檢查空腹：3.3～ 5.3mmol/L，餐后 2h：4.4～ 6.7mmol/L，夜間：4.4～6.7mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)。本次妊娠結(jié)局包括：死產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高征等。血糖檢測以羅氏卓越纖巧型血糖儀對孕婦指尖末梢血進(jìn)行檢測，注意測定血液為指尖流出的第2滴血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間比較血糖指標(biāo)水平變化

治療后兩組血糖指標(biāo)均有明顯改善，觀察組FPG、HbAlC、2hPPG水平低于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局情況

觀察組妊高癥、胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組，P＜0.05，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局情況[n（%）]

2.3 降糖情況比較

組間比較觀察組血糖控制用時短、胰島素使用量少（P＜0.05）。見表3。

表3 降糖情況比較（±s）

組別 血糖控制（d） 胰島素使用量（U/d）觀察組（n=34） 5.82±1.36 37.26±2.62對照組（n=33） 8.75±2.36 43.76±2.84 t 6.249 9.742 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

GDM是孕婦孕期常見并發(fā)癥，妊娠期雌激素、胎盤催乳素等抗胰島素物質(zhì)隨妊娠周期增加而大量分泌，造成母體對胰島素敏感性逐漸降低，導(dǎo)致孕婦妊娠中晚期易因糖代謝異常、糖耐量減退致病。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計疾病發(fā)生率在18%左右，雖然臨床已證實血糖異常升高可致早產(chǎn)、窒息、死產(chǎn)、巨大兒等多種不良結(jié)局，影響母嬰生命安全，但95%以上GDM患者可通過非藥物方式來降糖，僅5%的患者需要通過藥物輔助治療[5-6]。有研究表明胰島素不會通過胎盤對胎兒造成不良影響，可在保證母嬰安全的情況下用藥，外源性胰島素不僅能起到作用，同時能促使其修復(fù)、再生，使母體血糖維持在正常水平[7]。

胰島素為GDM治療首選藥物，雖然有關(guān)二甲雙胍等降糖藥在國外用藥有效性、安全性被證實，但考慮到目前我國對此相關(guān)研究較少，故仍以胰島素治療為主。其能保護(hù)機(jī)體胰島細(xì)胞，增加機(jī)體對葡萄糖利用、攝取，抑制糖原異生、糖原分解，從而有效調(diào)節(jié)，但大量實踐表明不同給藥方式，降糖效果會有差異[8-9]。常規(guī)給藥方式為三餐前給藥，能有效控制餐后血糖，避免血糖餐后水平大幅度上升。本次血糖指標(biāo)治療前后組間比較，發(fā)現(xiàn)治療后兩組水平均有降低，且觀察組水平低于對照組，P＜0.05，同時觀察組血糖控制用時短、藥物用量少，P＜0.05，提示胰島泵用于GDM治療，臨床降糖效果理想。分析原因為中晚期孕婦受子宮壓迫胃腸道影響，導(dǎo)致其飲食不規(guī)律，加之中晚期各種胎盤激素分泌增加，導(dǎo)致臨床降糖難度增加，即便三餐前給藥，患者血糖仍有較大波動，易出現(xiàn)血糖過高情況，且多次穿刺給藥易導(dǎo)致孕婦用藥順應(yīng)性降低，局部感染風(fēng)險增加[10-11]。而胰島泵能持續(xù)進(jìn)行胰島素注射，同時設(shè)定基礎(chǔ)量、餐前追加量，這種給藥方式更能有效模擬人體胰島β細(xì)胞分泌，胰島素釋放符合人體生理，孕婦降糖平穩(wěn)，不僅不良反應(yīng)（低血糖、高胰島素血癥等）減少，還能增加胰島素敏感性，降低高糖毒性、胰島素抵抗，增強外周組織對葡萄糖的再利用，使用藥安全性提高[12]。

本次觀察組妊高癥、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生較對照組少，P＜0.05，分析原因為高血糖可引發(fā)微血管病變，導(dǎo)致管腔變窄、血管壁膜增厚，導(dǎo)致局部組織血供不足，妊高癥發(fā)生風(fēng)險增加，受孕婦血糖升高、胎盤生乳素增加影響，胎兒體內(nèi)胰島素不足、脂肪大量分解，易引發(fā)死胎、窘迫等情況[13]。研究表明孕婦高血糖可致胎兒脂肪、蛋白合成增加，使巨大兒發(fā)生幾率增加，導(dǎo)致臨床剖宮產(chǎn)幾率上升，同時孕婦高血糖可促胎兒胰島細(xì)胞大量增生，導(dǎo)致胰島素分泌增加，抑制肺泡表面活性物質(zhì)合成、釋放，使胎兒肺成熟受阻，進(jìn)而使胎膜早破，造成早產(chǎn)[14-15]。但胰島泵治療也存在缺點，如泵功能失常、針頭阻塞、導(dǎo)管脫落等會導(dǎo)致用藥劑量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致血糖過高、過低，若未能及時發(fā)現(xiàn)可引發(fā)酮癥酸中毒，造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時此種治療方式價格較貴，會對患者造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。

綜上所述，GDM者以胰島素泵治療，血糖降低效果理想，血糖控制用時短，不良妊娠結(jié)局發(fā)生少。