于冰 馮銳

摘 ? 要：乳腺導(dǎo)管原位癌是一種多發(fā)惡性腫瘤，其本質(zhì)為癌細(xì)胞累及上皮全層，且僅局限在導(dǎo)管內(nèi)尚未突破基底膜的腫瘤。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺導(dǎo)管原位癌檢出率明顯提升，且治療措施也相應(yīng)改進(jìn)。外科手術(shù)是臨床上常用的治療乳腺導(dǎo)管原位癌的方法，且涉及手術(shù)類型較多，效果不一。文章對(duì)臨床上外科手術(shù)治療乳腺導(dǎo)管原位癌的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐和研究提供必要的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：乳腺導(dǎo)管原位癌;外科手術(shù);研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R737.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.017

文章編號(hào)：1006-1959（2018）05-0047-03

Progress in Surgical Treatment of Breast Ductal Carcinoma in Situ

YU Bing，F(xiàn)ENG Rui

（Department of Mammary Gland，Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital，Tianjin 300100，China）

Abstract：Breast ductal carcinoma in situ is a kind of multiple malignant tumor，its essence is cancer cells involving the entire epithelium，and only confined in the ducts has not broken through the basement membrane tumor.In recent years，with the rapid development of medical technology，the detection rate of breast ductal carcinoma in situ was significantly increased，and the treatment measures were improved accordingly.Surgical treatment is a commonly used method in the treatment of breast ductal carcinoma in situ， and involves many types of surgery，and the effect is not the same.This article reviews the clinical study of surgical treatment of breast ductal carcinoma in situ.In order to provide the necessary reference for clinical practice and research.

Key words：Ductal carcinoma in situ;Surgery;Research progress

乳腺癌是我國(guó)一種常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，臨床上提升乳腺癌患者治療效果、改善其預(yù)后的關(guān)鍵，是早診斷、早治療。一般來(lái)說(shuō)，在組織學(xué)上，早期原位乳腺癌包括乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、小葉原位癌兩種。早期乳腺癌存在發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的潛在趨勢(shì)，其中，相較于小葉原位癌，乳腺導(dǎo)管原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，引起人們的高度關(guān)注。早在2003年，世界衛(wèi)生組織《乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)分類》中，正式將乳腺導(dǎo)管原位癌歸入癌前病變范疇[1]。此外，乳腺導(dǎo)管原位癌屬于乳腺非侵襲性病變，相較于早期浸潤(rùn)癌，其切除后有著更低的病變復(fù)發(fā)率。所以，臨床上越來(lái)越多的學(xué)者主張采用手術(shù)方法治療乳腺導(dǎo)管原位癌。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南2017版中提出，適用于乳腺導(dǎo)管原位癌的局部治療方法包括保乳手術(shù)+不進(jìn)行淋巴結(jié)處理+術(shù)后放療（1類）、全乳切除±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建（2A類）、保乳手術(shù)+不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理+不進(jìn)行放療（2B類）[2]。但是，不同乳腺導(dǎo)管原位癌患者存在明顯的個(gè)體差異，如何采取恰當(dāng)手術(shù)方法，降低復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移及病死率，仍是臨床研究的一個(gè)關(guān)鍵，需不斷努力，現(xiàn)就外科手術(shù)治療乳腺導(dǎo)管原位癌進(jìn)展綜述如下。

1乳腺導(dǎo)管原位癌概述

1.1乳腺導(dǎo)管原位癌臨床表現(xiàn) ?乳腺導(dǎo)管原位癌多發(fā)于50～59歲女性，且多數(shù)患者出現(xiàn)于乳腺外上象限。多數(shù)乳腺導(dǎo)管原位癌患者早期癥狀不典型。10%左右的患者臨床癥狀較為明顯，85%左右主要是經(jīng)由乳腺攝片發(fā)現(xiàn)，剩余5%主要是在其他原因切除的外科標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)[3]。乳腺導(dǎo)管原位癌患者不同年齡段臨床表現(xiàn)存在差異，年齡小于50歲的患者可能僅臨床表現(xiàn)出微小鈣化，而年齡在50歲以上的患者極易伴發(fā)軟組織異常。而且，隨著乳腺導(dǎo)管原位癌患者年齡的增長(zhǎng)，其整個(gè)乳腺密度降低，考慮是上述差異的結(jié)果。

1.2乳腺導(dǎo)管原位癌檢查方法 ?乳腺導(dǎo)管原位癌檢查方式多樣，較為常用的有乳管鏡、乳腺磁共振成像、乳腺鉬靶等其中，乳腺鉬靶檢查是乳腺導(dǎo)管原位癌的首選檢查方法。乳腺導(dǎo)管原位癌的典型鉬靶X線表現(xiàn)多為不伴腫塊的簇狀鈣化，呈V形分布或長(zhǎng)條形軟組織塊影從乳頭向深部生長(zhǎng)，具體可按照鉬靶X線表現(xiàn)，初步推斷乳腺導(dǎo)管原位癌的病理情況。此外，值得注意的是，鉬靶X線顯示某一象限內(nèi)不伴軟組織腫塊的不規(guī)則形、圓形、甚至在同一象限內(nèi)分散分布的多個(gè)小簇狀鈣化，也提示存在乳腺導(dǎo)管原位癌可能。

通常情況下，乳腺導(dǎo)管原位癌最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)為鈣化。近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管原位癌的鈣化形態(tài)在影像學(xué)表現(xiàn)，能對(duì)病變的惡性程度進(jìn)行反映，低分化乳腺導(dǎo)管原位癌的特征為分支狀、線狀、帶毛刺的結(jié)節(jié)狀鈣化，而高分化乳腺導(dǎo)管原位癌的特征為光滑界清的結(jié)節(jié)、點(diǎn)狀鈣化[4]。針對(duì)無(wú)鈣化或鈣化不明顯的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，超聲及核磁共振成像是常見(jiàn)的補(bǔ)充方法。乳腺磁共振成像技術(shù)在診斷軟組織病變時(shí)有著較高的分辨率，且不會(huì)受致密型乳腺的影響，還能獲得腫瘤血管信息。而且，乳腺磁共振成像技術(shù)能對(duì)腫瘤大小、數(shù)量、侵襲范圍等進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，且能更好地鑒別手術(shù)瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)灶。此外，病理學(xué)在乳腺導(dǎo)管原位癌保乳手術(shù)策略判斷中發(fā)揮著重要的作用，臨床上可經(jīng)由術(shù)前細(xì)針或空針穿刺細(xì)胞檢查、連續(xù)切片、免疫組化等進(jìn)行確診。而且，病理學(xué)檢查不僅是診斷方法，還能按照檢查結(jié)果決定輔助治療手段。但是，病理學(xué)檢查也存在一定弊端，比如極易因病理上連續(xù)切片數(shù)量不足，導(dǎo)致出現(xiàn)微浸潤(rùn)漏診。因此，在具體的診斷過(guò)程中，可聯(lián)合應(yīng)用病理學(xué)檢查、鉬靶檢查等，綜合評(píng)估乳腺導(dǎo)管原位癌出現(xiàn)微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)性。

1.3乳腺導(dǎo)管原位癌的病理分類 ?乳腺導(dǎo)管原位癌可根據(jù)結(jié)構(gòu)類型分為多種亞型，如實(shí)體型、乳頭型、粉刺型等。其中，粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌具有高核分級(jí)、多形性、強(qiáng)侵襲性等細(xì)胞學(xué)惡性表現(xiàn)，同時(shí)也是保乳手術(shù)聯(lián)合放療治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的一個(gè)高危因素[5]。還有學(xué)者認(rèn)為，相較于非粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌，粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌淋巴結(jié)受累、Cathep sin-D表達(dá)明顯增高，認(rèn)為粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌更易出現(xiàn)微浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移[8]。此外，國(guó)外大多將乳腺導(dǎo)管原位癌按照細(xì)胞核級(jí)別分為三個(gè)組織類型，即低級(jí)、中級(jí)、高級(jí)[6]。此外，相較于非粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌，粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌淋巴結(jié)受累、Cathep sin-D表達(dá)明顯增高，粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌更易出現(xiàn)微浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。當(dāng)前，臨床上尚未具體明確乳腺導(dǎo)管原位癌的雌激素受體、孕激素受體、Her-2基因?qū)︻A(yù)后的檢測(cè)評(píng)估價(jià)值，仍需進(jìn)行深入分析。

2乳腺導(dǎo)管原位癌外科手術(shù)治療進(jìn)展

2.1全乳房切除術(shù) ?全乳房切除術(shù)實(shí)施理論依據(jù)為：乳腺導(dǎo)管原位癌患者中，30%左右為多中心起源性疾病[9]。而且，美國(guó)放射協(xié)會(huì)認(rèn)為，乳房切除術(shù)適用于廣泛和（或）多病灶乳腺導(dǎo)管原位癌、直徑4～5 cm或超過(guò)一個(gè)象限的病灶者[10]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，全乳房切除術(shù)在乳腺導(dǎo)管原位癌患者治療中的應(yīng)用，能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)病灶大多為浸潤(rùn)性癌[11]。

此外，值得關(guān)注的是，近年來(lái)，雖然臨床上逐漸發(fā)現(xiàn)保留乳房手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療能獲得與全乳房切除術(shù)相同的遠(yuǎn)期生存率[12]。但是，自愿放棄保乳手術(shù)，而選擇全乳房切除術(shù)的患者數(shù)量不斷增加。筆者認(rèn)為，這可能是與基因檢測(cè)開(kāi)展、輔助定位檢查增加、重建技術(shù)水平提升等因素有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管原位癌選擇全乳房切除術(shù)與自身年齡有關(guān)，年齡越大，意愿越強(qiáng)[13]。這可能是因?yàn)?，年輕患者對(duì)形象問(wèn)題更加看重，故選擇保留乳房手術(shù)。此外，隨著整形技術(shù)的提升，越來(lái)越多的患者選擇在實(shí)施乳房切除術(shù)后進(jìn)行乳房重建。

2.2保乳手術(shù) ?針對(duì)病灶直徑在3 cm以內(nèi)、無(wú)多中心性病灶的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，可對(duì)其實(shí)施保乳手術(shù)。但是，值得注意的是，需要在手術(shù)前，對(duì)患者實(shí)施核磁共振成像檢查，將其多中心性排除。而且，近年來(lái)，隨著人們生活水平和生活質(zhì)量的不斷提升，多數(shù)年輕乳腺導(dǎo)管原位癌患者開(kāi)始越來(lái)越多地選擇保乳手術(shù)。劉福東等[14]對(duì)97例乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)照組48例實(shí)施乳房全切術(shù)，實(shí)驗(yàn)組49例實(shí)施保乳手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組3年無(wú)病生存率為100.0%，對(duì)照組3年無(wú)病生存率為95.8%（P>0.05），且實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)照組出現(xiàn)2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例局部復(fù)發(fā)，提示保乳手術(shù)能獲得與乳房全切術(shù)相似的臨床療效。

腫瘤大小、病理類型等均是影響乳腺導(dǎo)管原位癌局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。腫瘤直徑在1 cm以上的患者復(fù)發(fā)率高。此外，切緣狀態(tài)也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素[15]。NCCN專家委員會(huì)認(rèn)為切緣陰性是指墨染切緣陰性（no ink on the tumor）。對(duì)于單純的導(dǎo)管原位癌，切緣寬度至少為2 mm對(duì)于窄切緣陰性寬度的患者在接受全乳放療后，才能降低同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明常規(guī)認(rèn)為的大于2 mm的切緣屬于陰性切緣是不合理的。微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶≤1 mm）的導(dǎo)管原位癌在進(jìn)行最佳的切緣評(píng)估時(shí)應(yīng)作為導(dǎo)管原位癌進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于僅進(jìn)行手術(shù)（無(wú)放療）的患者，除外切緣寬度，同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大部分情況下高于手術(shù)加全乳放療的患者（即使是低風(fēng)險(xiǎn)患者）。單純手術(shù)治療其最合理的切緣寬度仍是未知的。某些證據(jù)認(rèn)為減少同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的切緣寬度至少為2 mm以上。有研究發(fā)現(xiàn)，切緣在1 mm以內(nèi)時(shí)，保乳手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率在30%以下，而切緣為1～9 mm時(shí)，保乳手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率為17%，切緣在10 mm以上時(shí)，局部復(fù)發(fā)率僅為2%[16]。所以，在對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌患者實(shí)施保乳手術(shù)時(shí)，需要對(duì)上述因素進(jìn)行綜合考慮，以提升治療安全性。

乳腺導(dǎo)管原位癌還能采用保乳手術(shù)聯(lián)合放療治療[17]。有研究經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)聯(lián)合放療后5年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率僅為7%[18]。但是，近年來(lái)，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者保留乳房手術(shù)后放療率降低，考慮與巨大腫瘤、高度惡性腫瘤、年齡<55歲、淋巴活檢陽(yáng)性等因素有關(guān)，其他因素還包括交通不便、放療要求間斷性、過(guò)高估計(jì)放療不良反應(yīng)等[19]。

2.3預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù) ?近年來(lái)，預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)在臨床上也得到廣泛應(yīng)用。眾所周知，女性在出現(xiàn)乳腺導(dǎo)管原位癌后，其進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌及出現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，且會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而增加[20]。導(dǎo)致對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的因素較多，包括乳腺癌家族史、小葉型癌、多中心癌、非高齡、胸部照射史等。而且，雙側(cè)乳房切除術(shù)更加適用于有較高惡性程度及較大病灶直徑者。但是，部分腫瘤直徑較小、惡性程度較低的患者也傾向于預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)。此外，相較于鄉(xiāng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，大城市患者更傾向于選擇預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)，這主要是因?yàn)榇蟪鞘谢颊呶幕逃?、社?huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等較好。

此外，雖然臨床上研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)在散發(fā)性乳腺癌患者治療中的應(yīng)用，能促使其出現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低。但是，臨床上仍無(wú)相關(guān)研究，證明乳腺導(dǎo)管原位癌患者也能獲得相似的風(fēng)險(xiǎn)降低率。此外，雙側(cè)乳房切除術(shù)具有不可逆性，且風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，乳腺導(dǎo)管原位癌患者還可以通過(guò)其他多種方式預(yù)防對(duì)側(cè)乳腺癌，比如核磁共振成像、乳腺鉬靶檢查、定期體查等，以便早期發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳房的乳腺導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)性癌?？傊?，臨床上在對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌進(jìn)行治療時(shí)，需要對(duì)患者各方面條件進(jìn)行綜合權(quán)衡，慎重考慮其是否適用預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管原位癌手術(shù)方式選擇的前提是在全面掌握患者基本病情的基礎(chǔ)上，幫助其獲得最大遠(yuǎn)期生存率和最佳生活質(zhì)量。這就需要綜合考慮患者各方面情況，充分發(fā)揮腫瘤外科、放射科、整形外科的力量，密切合作，為患者選擇恰當(dāng)手術(shù)方法。

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