胡美娟，張　誠，周愛云，黃文孜

(南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌　330006)

周圍型肺癌早期癥狀不明顯，常不能被準確診斷[1]。早期準確診斷周圍型肺癌對制定治療策略、改善預后有重要意義[2]。臨床常用胸部CT、纖維支氣管鏡等檢查肺部疾病，但前者費用較昂貴且輻射量大，不宜多次使用，后者不能全面觀察貼近胸膜的病變，且檢查時患者耐受性差并有出血、心律失常等并發(fā)癥可能。超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段，沿肋間掃查時可探及貼于胸膜下或存在肺實變的病灶，故可用于肺周圍性病變的探查。CEUS可反映病灶內微血流灌注情況，為判斷病灶的良惡性提供參考[3]。本研究探討常規(guī)超聲和CEUS診斷肺周圍性病變的價值。

1　資料與方法

1.1 一般資料收集2013年6月—2017年1月因胸部CT發(fā)現(xiàn)存在鄰近胸膜的肺周圍性病變患者120例，其中男80例，女40例，年齡36～75歲，平均(52.5±7.8)歲。所有患者CEUS及穿刺前均簽署知情同意書。所有病灶均經穿刺活檢或手術后病理證實。

1.2 儀器與方法采用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1扇形探頭，頻率1～5 MHz。囑患者取方便操作的舒適體位(如騎跨位、仰臥位、俯臥位等)。先采用常規(guī)超聲明確病灶的位置、大小、形態(tài)、內部回聲、血流情況及與毗鄰組織的關系，然后行CEUS檢查，造影劑為聲維諾凍干粉末，加入5.0 ml生理鹽水搖勻，形成微氣泡混懸液，再經前臂肘靜脈團注2.5 ml，隨后注入5.0 ml生理鹽水。注射造影劑的同時啟動圖像存儲功能，實時監(jiān)測病變內造影劑灌注及增強情況，并進行時間-強度曲線分析，獲得相關參數(shù)，包括病灶的始增時間(rise time, RT)、峰值強度(peak intensity, PI)、平均渡越時間(mean transit time, MTT)、曲線下面積(area under curve, AUC)、半洗出時間(half washout time, TPH)、開始廓清時間、下降支斜率(descending slope, DS)。

采用巴德自動活檢槍，選取病灶內均勻增強區(qū)進行穿刺活檢，避開病灶內的粗大血管，一般穿刺2針，將所得穿刺標本置入福爾馬林溶液中固定，送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，對計量資料行正態(tài)性檢驗，以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較良惡性病變CEUS各定量參數(shù)；采用χ2檢驗比較良惡性病灶形態(tài)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

120例患者中，良性52例，其中炎性病變41例，結核10例，肺膿腫1例；惡性68例，其中鱗癌38例，腺癌20例，小細胞癌6例，淋巴瘤4例。52例良性病變患者中，46例呈楔形或類三角形，3例呈類圓形，3例呈不規(guī)則形；68例惡性病變患者中，9例呈楔形或類三角形，41例呈類圓形，18例呈不規(guī)則形。良惡性病變的形態(tài)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=67.167，P<0.001)；良惡性病變時間-強度曲線參數(shù)比較見表1，良性病變RT快于惡性病變(P<0.001)，相對于惡性病變，良性病變呈“快進”；良性病變DS低于惡性病變(P<0.001)，開始廓清時間慢于惡性病變(P<0.001)，呈“慢退”型(圖1、2)。而良惡性病變的PI、MTT、AUC、TPH差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3例患者病變形態(tài)呈楔形或類三角形，病灶RT為3 s，但病灶中央均出現(xiàn)類圓形低增強區(qū)，且低增強區(qū)的RT約8 s，后經超聲引導穿刺活檢，取病灶內低增強區(qū)，病理結果為腺癌。

3　討論

在過去幾十年中，肺癌的發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤首位[4-5]。以肺癌為主的肺周圍性病變早期臨床癥狀不典型，常延誤診斷。早期準確診斷肺周圍性病變對臨床治療方案的制定有重要指導意義，同時對患者的預后也有重要影響。目前，臨床對肺部病變的診斷主要采用纖維支氣管鏡、胸部X線和胸部CT檢查等，纖維支氣管鏡較易顯示肺部中央的病灶，但有時難以顯示一些肺周圍性病變，且存在出血、心律失常等并發(fā)癥，而胸部X線和CT檢查雖可提供一定的診斷信息，但因輻射較大，故不宜多次重復使用。

表1　肺周圍性病變CEUS時間-強度曲線各參數(shù)的比較(±s)

表1　肺周圍性病變CEUS時間-強度曲線各參數(shù)的比較(±s)

病變RT(s)DS開始廓清時間(s)PIMTT(s)AUCTPH(s)良性5．25±2．041．02±1．03140．52±11．5220．79±2．1787．42±3．952223．79±88．0294．62±4．72惡性8．35±3．532．12±1．10106．42±12．4720．12±2．2486．12±3．692254．13±88．1292．97±4．37t值-10．496-4．12212．2391．6491．862-1．8701．972P值<0．001<0．001<0．0010．1020．0650．0640．051

圖1　患者男，45歲，咳嗽、咳血半年，肺鱗癌　A.常規(guī)超聲示左下肺約3.7 cm×3.7 cm低回聲團，邊界清晰; B.造影 13 s病灶出現(xiàn)增強; C.造影 41 s病灶呈不均勻低增強; D.CEUS時間-強度曲線呈“慢進快退”模式

圖2　患者女，56歲，咳嗽不適3月余，機化性肺炎　A. 二維超聲示病灶呈楔形改變，內可見條狀強回聲 “支氣管”征; B.CDFI示病灶周邊可見較豐富血流信號; C.造影 5 s病灶開始增強，中央出現(xiàn)類圓形壞死區(qū); D.時間-強度曲線呈“快進慢退”改變

超聲可清晰顯示貼近胸膜的肺周圍性病變[6-8]，常規(guī)超聲可顯示肺周圍性病變的形態(tài)、回聲、病變內是否存在支氣管氣相或液相、是否存在強回聲斑點、病灶的邊界及內部血流情況及與毗鄰組織的關系等。陳敏華等[9-10]提出肺周圍良性病變的聲像圖多顯示為楔形或直方形，呈等或低回聲，病變內可存在支氣管氣相或液相。本研究中肺周圍性良性病變多呈楔形或類三角形，惡性病變多呈類圓形或不規(guī)則形，與陳敏華等[9]的研究結果一致。因肺周圍性良性病變主要累及肺段或葉而多呈楔形或類三角形，惡性病變可能因組織的異常增生破壞肺段或葉結構而多呈類圓形或不規(guī)則形。CDFI示良性病變血流多較豐富、分布規(guī)律，呈樹枝狀或環(huán)繞、點線狀分布，動脈與靜脈常相伴行，肺不張內的血管與正常肺動脈的分支相同，呈樹枝狀走行；惡性腫塊內血流多呈低速低阻、具有搏動性或動靜脈瘺血流信號，血管走行紆曲、不規(guī)律，血流信號可伸向腫瘤內，呈穿入、轉折、分叉或出現(xiàn)“血管集束征”[11]。

CEUS技術是將微泡造影劑經靜脈注入體內，使其隨血液進入病灶，以顯示病灶內血流灌注情況。CEUS對顯示低速血流信號十分敏感[12-13]。本研究肺周圍性良性病變CEUS呈“快進慢退”，惡性病變呈“慢進快退”模式；通常良性病變RT≤6 s，惡性病變RT>6 s，可能因正常肺組織為肺動脈和支氣管動脈雙重動脈供血，造影劑注入肘靜脈后先進入右心房，然后進入右心室以及肺動脈，因良性病變的正常肺動脈大部分不被破壞，故主要供血來源仍為肺動脈，而惡性病變可侵蝕正常肺動脈，其生長依賴新生血管，故多以支氣管動脈供血為主，因此本組以正常肺動脈供血的肺周圍性良性病變組織造影劑達峰時間早，而以支氣管動脈供血為主的惡性病灶達峰時間較晚，兩者差異有統(tǒng)計學意義。但也有部分良性病變如炎性假瘤及萎縮的肺組織供血肺動脈減少或閉塞，病變通過其他鄰近的支氣管動脈供血；另外由于異常的肺動脈血管阻力增加或通過其他支氣管動脈供血也可導致造影劑到達病灶時間延長；本研究結果發(fā)現(xiàn)部分肺周圍性惡性病變RT<6 s，可能因惡性病變明顯侵犯肺動脈所致[14]。由于惡性病變多以支氣管動脈供血為主，造影劑進入支氣管動脈后很快經支氣管動脈的分支通過呼吸排出體外，同時因大部分惡性腫瘤存在動靜脈瘺或動靜脈吻合，所以惡性病變相對良性病變DS低，造影劑廓清時間快，故肺良性病變CEUS模式為“快進慢退”，惡性病變造影模式為“慢進快退”，另外，本研究3例患者二維超聲表現(xiàn)形態(tài)呈楔形改變，胸部CT提示為炎性病變，但CEUS后發(fā)現(xiàn)病灶內存在類圓形低增強區(qū)，且造影劑進入時間相對周邊組織慢，穿刺活檢時取楔形病灶內類圓形低增強區(qū)，病理結果為腺癌，提示對肺周圍性楔形病灶行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)病灶內出現(xiàn)類圓形低增強區(qū)或有球體感的低增強區(qū)時，需明確是否為炎性病灶內合并惡性腫瘤，最佳診治方案是行穿刺活檢術，穿取楔形病灶內的類圓形低增強區(qū)。臨床部分肺惡性病變合并炎性改變，且肺良惡性病變可能同時受疾病不同階段血供變化的影響，故可能為本組肺周圍性良惡性病變CEUS的PI、MTT、AUC、TPH差異無統(tǒng)計學意義的原因。

綜上所述，CEUS檢查實時、便捷、無輻射，對肺周圍性病變的診斷具有一定臨床價值，可為臨床診治提供重要信息。

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