人工髖關(guān)節(jié)置換是治療終末期髖部疾病的有效方法，不僅改善了患者生存狀態(tài)，而且大大提高了患者生活質(zhì)量[1]。術(shù)后早期下床活動對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及治療效果具有一定意義[2]，但是患者術(shù)后由于受對專業(yè)知識的理解能力、情緒、體力、疼痛等因素的影響，導(dǎo)致患者依從性差，嚴(yán)重影響早期下床活動。目前，受快速康復(fù)理念的影響，做好患者術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)后早期功能訓(xùn)練及離床活動等，能夠快速緩解患者緊張、焦慮等負(fù)面心理，促進(jìn)患者機體功能早日康復(fù)，對臨床治療起到積極推進(jìn)的作用[3]。為了提高患者術(shù)后早期功能鍛煉的依從性及對護(hù)理的滿意度，科室內(nèi)護(hù)理組與醫(yī)療組共同設(shè)計了人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期專科疾病個體化護(hù)理計劃，醫(yī)護(hù)共同成立質(zhì)控小組對執(zhí)行者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和質(zhì)控跟蹤，目前我科稱專病健康教育路徑。本研究選擇行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，探討圍手術(shù)期施行專病健康教育路徑在提高患者早期功能鍛煉依從性方面的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年11月至2017年4月在淮南市第一人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，運用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例，男性29例，女性31例，年齡22～94歲，平均(59.04±15.19)歲。兩組患者的性別、年齡、文化程度及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

指標(biāo)觀察組(n=30)對照組(n=30)t/χ2值P值年齡(歲)56．07±12．7962．00±16．75-1．541>0．05性別[例(%)]0．067>0．05　男性15(50．00)14(46．67)　女性15(50．00)16(53．33)文化程度[例(%)]0．635>0．05　高中以下10(33．33)13(43．33)　高中以上20(66．67)17(56．67)病程[例(%)]0．659>0．05　≤5年21(70．00)18(60．00)　>5年9(30．00)12(40．00)

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組對照組給予常規(guī)的一般護(hù)理，包括入院宣教、手術(shù)前后正確的體位、飲食、一般的康復(fù)治療指導(dǎo)等護(hù)理。

1.2.2觀察組觀察組給予設(shè)計好的圍手術(shù)期專病規(guī)范化設(shè)計的健康教育路徑，包含：患者入院第1天，術(shù)前1天，術(shù)后第1～2天、第3～5天、第5～7天、第8～14天，出院當(dāng)天及術(shù)后1個月需要配合并完成的各項護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者及家屬宣教、指導(dǎo)并協(xié)助完成，小夜班(16∶00～22∶00)護(hù)士負(fù)責(zé)評價計劃單內(nèi)容執(zhí)行及完成情況，大部分研究[4]表明患者術(shù)后在無痛或輕微疼痛下早期開始進(jìn)行肢體功能鍛煉并選擇正確的鍛煉項目尤為重要。

1.2.2.1術(shù)前教育首先做好患者術(shù)前入院宣教及相關(guān)指導(dǎo)，包含各項檢查前注意事項的宣教，訓(xùn)練床上大小便及臥位更換，指導(dǎo)患者有效咳嗽方法及擴胸運動等。其次為心理干預(yù)，結(jié)合患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度、民族、婚姻狀況等擬定護(hù)理計劃，及時運用心理護(hù)理的方法、手段解決或緩解患者存在的心理問題，充分發(fā)揮其主觀能動性，在實施心理護(hù)理過程中，護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任心和良好的溝通能力，才能建立良好的護(hù)患關(guān)系，達(dá)到心理護(hù)理干預(yù)效果。

1.2.2.2術(shù)后教育路徑人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后會根據(jù)其情緒、疼痛、體力等各項情況，嚴(yán)格按照健康教育路徑的各項內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)、協(xié)助，內(nèi)容大體包含：體位、疼痛管理、踝泵運動、股四頭肌運動、髖部伸屈運動、髖關(guān)節(jié)外展運動、直腿抬高運動、借助行器行走練習(xí)、出院指導(dǎo)等。①體位：患者取平臥位，雙下肢分開，中間夾三角枕，保持患肢呈中立外展300位，足尖朝下，防止內(nèi)旋，同時膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，防過度屈曲和伸直。②疼痛管理：運用面部表情疼痛量表評估疼痛程度[5]，并給予超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛治療后評估療效。③踝泵運動、股四頭肌運動：術(shù)后患者麻醉清醒后即可進(jìn)行。踝泵運動：4組/天，每組20次，每次10～15 s；股四頭肌運動：收縮保持0～15 s，放松10s，200～300次/天。④髖部伸屈運動：術(shù)后第1～2天內(nèi)開始進(jìn)行，屈髖從30°開始，注意屈髖<90°，髖關(guān)節(jié)外展運動(<40°)。⑤抬腿練習(xí)：術(shù)后第1～2天進(jìn)行，引體向上運動、直腿抬高(繃緊大腿肌肉盡量伸直膝關(guān)節(jié)，抬高下肢在30°以內(nèi)，保持時間由10 s逐漸增加，10次/組，4組/天)。⑥下床：術(shù)后第2～3天，開始指導(dǎo)患者上下床，坐位練習(xí)、站立練習(xí)、行走訓(xùn)練，(坐→站立→助行器行走練習(xí))。站立位髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)(5遍/次，3次/天，屈髖<90°)。站立位髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)(3～4遍/次，3次/天，外展<40°)。⑦出院指導(dǎo)：出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行用藥指導(dǎo)及活動指導(dǎo)，活動指導(dǎo)中，睡姿要求3個月內(nèi)避免患側(cè)臥位，側(cè)臥時兩膝間放一厚枕頭，防止髖關(guān)節(jié)脫位； 坐姿要求不使用蹲廁，不翹二郎腿，不彎腰拾東西， 不坐低于小腿的椅子和沙發(fā)； 上下樓要求上樓時健側(cè)先上，借助拐杖患肢后上，下樓時借助拐杖患肢先下， 健肢最后； 術(shù)后6個月內(nèi)可選擇散步方式鍛煉，不宜爬陡坡、登山等，避免外傷及沖擊性鍛煉， 如跳躍、奔跑等。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)后第2～14天早期功能鍛煉的依從性評價，參照國外研究[6]，自行設(shè)計功能鍛煉依從性標(biāo)準(zhǔn)，依從性分為3級。3級：患者能遵醫(yī)囑按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作，為完全依從；2級：患者要在家屬、醫(yī)護(hù)人員的督促下才能完成規(guī)定動作，為部分依從；1級：患者擅自減少規(guī)定動作或不鍛煉，為不依從。于術(shù)后7天對患者進(jìn)行評價。髖關(guān)節(jié)療效評價采用Harris評分[7]，每位患者均由2名高級職稱臨床醫(yī)師協(xié)助責(zé)任護(hù)士對其評分，評分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度，共100分，得分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果評價采用牛津髖關(guān)節(jié)評分(Oxford hip score，OHS)[8]，由2名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行問卷打分取其二者均數(shù)記錄，評分越低，說明功能恢復(fù)越好。術(shù)后1個月電話問卷調(diào)查僅評價OHS。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后早期功能鍛煉依從性比較觀察組術(shù)后早期功能鍛煉完全依從患者17例，對照組完全依從9例，兩組患者依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.041，P=0.021)，觀察組平均秩次小于對照組，根據(jù)編秩順序，觀察組患者早期功能鍛煉的依從性優(yōu)于對照組。見表2。

表2兩組患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性比較[例(%)]

組別例數(shù)完全依從部分依從不依從平均秩次T值U值P值觀察組3017(56．66)12(40．00)1(3．33)26．42對照組309(30．00)19(63．33)2(6．67)34．58792．52．041<0．05

2.2Harris及OHS評分比較術(shù)后第2天，觀察組患者Harris評分為(28.00±7.79)分，對照組為(27.93±7.34)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.036，P=0.972)；觀察組患者OHS評分為(55.93±1.57)分，對照組為(56.07±1.39)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.366，P=0.716)。術(shù)后第7天，觀察組患者Harris評分為(57.07±6.11)分，對照組為(41.57±7.62)分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.692,P=0.000)；觀察組患者OHS評分為(40.57±2.04)分，對照組為(51.40±1.389)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-24.047，P=0.000)。術(shù)后1個月,觀察組患者OHS評分為(18.67±2.89)分，對照組為(19.47±3.54)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.959，P=0.342)。

3　討論

隨著我國老齡化人口的不斷增加，髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐漸升高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖部疾病的一種有效方法。為使患者術(shù)后盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，對人工髖關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)盡早開展連續(xù)、有計劃的康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)患者功能恢復(fù)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，減少如血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可以達(dá)到改善和增加局部血液循環(huán)、增加肌肉力量、預(yù)防肌腱及關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮、軟化瘢痕、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動等作用。由于傳統(tǒng)的護(hù)理模式對于手術(shù)各階段護(hù)理流程及方法指導(dǎo)不夠明確，且護(hù)士對患者的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)是隨機進(jìn)行，流于形式，無具體舉措，相應(yīng)的專科知識缺乏，沒有達(dá)到真正意義上的醫(yī)護(hù)合作從而獲得醫(yī)療組的專業(yè)指導(dǎo)意見，使患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)很難達(dá)到預(yù)期效果[11]。我院目前設(shè)計的圍手術(shù)期健康教育路徑由高級職稱的專科醫(yī)師和?？谱o(hù)士共同反復(fù)討論、試行、修改直至完善，是針對某一特定手術(shù)擬定的適當(dāng)、有序、具有時效性的康復(fù)護(hù)理計劃，目的是加速患者康復(fù)并減少醫(yī)療和人力資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

從患者入院到出院，以時間為縱軸，針對入院宣教、檢查、用藥、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉和出院指導(dǎo)等方面制定一系列護(hù)理計劃，以表格形式呈現(xiàn)。這種方法使康復(fù)護(hù)理措施能夠有效施行并得到效果評價，提高患者進(jìn)行早期功能鍛煉的依從性，患者能夠主動早期下床活動，積極功能鍛煉，有效預(yù)防了深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)的目的。術(shù)后第7天，觀察組Harris評分和OHS評分優(yōu)于對照組，正是體現(xiàn)了圍手術(shù)期健康教育路徑在促進(jìn)患者早期功能康復(fù)方面的優(yōu)勢。

圍手術(shù)期健康教育路徑的實施可作為一種新的管理理念和模式，把護(hù)理程序思維貫穿于整個圍手術(shù)期，使健康教育更加系統(tǒng)化、個體化、人性化，可為患者提供及時有效的規(guī)范化護(hù)理和治療[12]。對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施健康教育路徑可以提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知，在一定程度上消除了患者和家屬對疾病的負(fù)面心理，提高了早期功能鍛煉依從性，加速了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低住院費用，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)工作滿意度，值得臨床推廣。

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