與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)中刺激小，可減少麻醉用藥患者蘇醒時間，加速患者康復(fù)。瑞芬太尼具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、體內(nèi)代謝清除快、持續(xù)輸注無蓄積作用等特點(diǎn)，適合用于快通道麻醉。但是，由于氣腹的作用[1]和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消退過快，可能導(dǎo)致患者術(shù)后對疼痛的敏感性增強(qiáng)，嚴(yán)重者可發(fā)生蘇醒期的痛覺敏化，導(dǎo)致蘇醒期躁動[2]。本研究采用地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛，探討預(yù)防患者蘇醒期痛覺敏化及對拔管期間血流動力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年9月在淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除手術(shù)的全身麻醉患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。所有患者ASA分級I～I(xiàn)I級，合并嚴(yán)重高血壓、心律失常、藥物過敏、肝腎功能損害及有精神疾病史的患者除外。兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、氣腹時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2麻醉方法患者入室后，常規(guī)連接多功能監(jiān)測儀，持續(xù)監(jiān)測血壓(blood pressure,BP)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。開通靜脈通道，補(bǔ)充乳酸林格液8～10 mL/kg。局麻下行橈動脈穿刺，監(jiān)測連續(xù)動脈壓，連續(xù)監(jiān)測BIS。

1.2.1全麻誘導(dǎo)靶控輸注丙泊酚，起始效應(yīng)室濃度1.0 μg/mL，每30 秒增加0.3 μg/mL，同時靶控輸注瑞芬太尼4.0 ng/mL，至BIS值達(dá)60時，靜脈推注順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待BIS值穩(wěn)定在40～50持續(xù)30 s，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下行氣管插管。如插管非一次性成功，則將該患者排除本研究。調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。

1.2.2麻醉維持術(shù)中靶控輸注丙泊酚，調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度，使BIS值維持在40～60，靶控輸注瑞芬太尼4～6 ng/mL，至手術(shù)結(jié)束。恒速泵注順阿曲庫銨1.5 μg/(kg·min)維持肌松至手術(shù)結(jié)束前30 min。術(shù)畢，停用丙泊酚。人工氣腹開始時，觀察組患者給予地佐辛5 mg靜脈推注，對照組患者給予靜脈推注安慰劑(生理鹽水)2 mL。

1.2.3拔管指征咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，意識清楚，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>6 mL/kg，呼吸空氣5 min后 SpO2>95%。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、氣腹時間、拔管前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和HR。同時，觀察記錄患者蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后痛覺敏化的發(fā)生率及術(shù)后咽痛、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄丙泊酚、瑞芬太尼及順阿曲庫銨用量。痛覺敏化判斷方法：采用視覺模擬評分法，如患者拔管后10 min，評分>6分，且使用舒芬太尼5～10 μg后，評分下降至0～3分，則判斷為痛覺敏化。

2　結(jié)果

2.1藥物用量及蘇醒期比較兩組患者的麻醉藥物用量、蘇醒時間及拔管時間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間及拔管時間的比較±s)

2.2拔管期間血流動力學(xué)比較兩組患者T0、T3、T4的MAP和HR進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T1、T2的MAP和HR進(jìn)行比較，觀察組T1、T2的MAP和HR低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0比較， 對照組T1、T2的MAP和HR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T1、T2的MAP和HR與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T3、T4的MAP和HR與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3　兩組患者拔管期間MAP比較±s，mmHg)

表4　兩組患者拔管期間HR比較±s，次/分)

2.3痛覺敏化及不良反應(yīng)比較觀察組患者蘇醒期痛覺敏化的發(fā)生率(3.33%)低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后咽痛、惡心嘔吐和瘙癢的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪，兩組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉。

表5兩組患者蘇醒期痛覺敏化及術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)比較[例 (%)]

組別例數(shù)痛覺敏化咽痛惡心嘔吐瘙癢觀察組301(3．33)4(13．33)5(16．67)3(10．00)對照組308(26．67)5(16．67)7(23．33)1(3．33)χ2值4．7110．0000．4250．273P值0．0301．0000．5210．615

3　討論

快通道麻醉是指患者術(shù)后不進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室，繞過第一階段恢復(fù)期，直接進(jìn)入“二級病房”的過程[3]。對手術(shù)和麻醉的要求較高，臨床常選用瑞芬太尼行快通道麻醉。蘇醒期躁動的主要原因?yàn)樘弁?，而術(shù)中輸注瑞芬太尼，可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后痛覺敏化[4]，且可持續(xù)長達(dá)24 h。目前，痛覺敏化的機(jī)制尚未完全闡明，可能與脊髓強(qiáng)啡肽的釋放、脊髓的下行易化作用、環(huán)磷酸腺苷通路的上調(diào)及中樞谷氨酰肽系統(tǒng)的活化等因素相關(guān)。如不采取合理的鎮(zhèn)痛措施，腹腔鏡婦科手術(shù)后6 h患者的NRS評分為4～6分，術(shù)后24 h NRS評分可達(dá)4～10分，表明多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷了中度甚至重度的疼痛[5]。氣腹可能對術(shù)后疼痛有較大的影響，有研究采用免氣腹操作，減少對膈肌牽張，使術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率明顯減少[1]。

地佐辛是在混合型阿片類受體激動-拮抗劑，對κ受體是激動劑，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用，同時也是μ受體部分拮抗劑，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。因而，地佐辛具有成癮性小、鎮(zhèn)痛效果好的特點(diǎn)。本研究選擇在氣腹開始時，給予5 mg地佐辛靜脈推注。本研究觀察組蘇醒期痛覺敏化的發(fā)生率低于照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。周瑩等[6]認(rèn)為地佐辛能有效減輕瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺敏化，高瑋等[7]研究表明，地佐辛對上腹部及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，均與本研究的結(jié)果類似。在氣腹開始時，預(yù)先給予地佐辛提前鎮(zhèn)痛，可有效緩解瑞芬太尼快通道麻醉蘇醒期痛覺敏化。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者T0的MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明氣腹開始時，預(yù)先給予地佐辛提前鎮(zhèn)痛對患者的血流動力學(xué)的影響較小，不會引起劇烈的血流動力學(xué)波動。觀察組患者T1、T2的MAP和HR顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組患者蘇醒時間和拔管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明氣腹開始時，預(yù)先給予地佐辛提前鎮(zhèn)痛，可有效抑制瑞芬太尼快通道麻醉停藥后的拔管反應(yīng)。王燕等[8]認(rèn)為地佐辛可有效減少全身麻醉術(shù)后蘇醒期煩躁的發(fā)生率；張海龍等[9]認(rèn)為在手術(shù)結(jié)束前15 min，應(yīng)用地佐辛可有效緩解術(shù)后疼痛，蘇醒和拔管時間不會明顯延長；郭鳳林等[10]認(rèn)為地佐辛聯(lián)合右美托咪定可改善胃癌腹腔鏡術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。本研究給予地佐辛距手術(shù)結(jié)束時間遠(yuǎn)超過15 min，對蘇醒時間和拔管時間的影響較小，結(jié)果也表明上述時間并沒有增加。由此可見，開始?xì)飧箷r，預(yù)先給予地佐辛是安全的，可以有效預(yù)防蘇醒期痛覺敏化，同時減輕拔管期間血流動力學(xué)波動。

地佐辛最常見的藥物不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、嗜睡，少部分患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢[11]。本研究兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與地佐辛的不良反應(yīng)有關(guān)，大部分患者并沒有采取特殊處理，均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，瑞芬太尼快通道全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，于氣腹開始時使用地佐辛5 mg靜脈推注，可減輕拔管反應(yīng)，降低蘇醒期痛覺敏化的發(fā)生率，蘇醒時間和拔管時間沒有延遲，同時并不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效，適合推廣。

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