黃亞芳，孟召俠，馬明星，郭愛民

近年來，我國2型糖尿病患病率快速上升，其相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來了沉重負擔(dān)［1］。研究顯示，超重或肥胖易引起胰島素抵抗，是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生及加重其病情的重要因素［1-3］。減重可以減少胰島素抵抗，是治療糖尿病重要且有效的方法［3-4］。通過運動、飲食等生活方式的干預(yù)，結(jié)合降糖等綜合治療措施，可顯著降低2型糖尿病患者心腦血管病并發(fā)癥和死亡的發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命［2-4］。最新臨床證據(jù)顯示，相較于傳統(tǒng)的低脂飲食，低碳水化合物飲食（low-carbohydrate diet，LCD）可顯著降低患者體質(zhì)量［5-9］，改善糖尿病患者空腹血糖和胰島素水平［6］，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平［10］。然而，我國出版的《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》［2］（《指南》）中針對超重或肥胖的人群，建議的是傳統(tǒng)低脂飲食的強化生活方式干預(yù)。此外，《指南》中的健康教育模式，目前以傳統(tǒng)的講授或說教方式為主［2］。而這種健康教育模式對深度挖掘患者行為改變過程中的矛盾情感，幫助患者建立行為改變的動機關(guān)注較少。為解決上述問題，近幾年，國內(nèi)外均在慢性病患者健康教育過程中融入了動機性訪談（motivational interviewing，MI）技術(shù)，并評價了該技術(shù)在慢性病健康教育中的干預(yù)效果［11］。該技術(shù)的融入將有助于幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，增強患者行為改變的動機［11］。目前已有一系列研究將MI技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理與健康教育，但少有研究嘗試將MI技術(shù)應(yīng)用于健康管理計劃階段，向患者提供LCD最新相關(guān)信息，對社區(qū)2型糖尿病患者進行健康教育及生活方式的干預(yù)。因此，本研究旨在評價LCD聯(lián)合MI技術(shù)對社區(qū)2型糖尿病超重或肥胖患者的減重及血糖控制效果，為今后社區(qū)糖尿病患者飲食調(diào)整及健康教育方式的改進提供可參考和借鑒的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市朝陽區(qū)黑莊戶社區(qū)患有2型糖尿病超重或肥胖的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者；（2）正在口服降糖藥；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24.0 kg/m2；（4）行動或步行運動無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在使用胰島素治療的患者；（2）妊娠期婦女；（3）近兩周內(nèi)體質(zhì)量減少＞5 kg的患者；（4）肝腎功能不全，或有胃腸道疾病不適宜參加研究的患者；（5）身體嚴(yán)重虛弱無法參與研究的患者。研究對象納入時間為2016年11月—2017年1月，隨訪時間為2017年1月—2017年4月。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算與盲法 根據(jù)以往黑莊戶社區(qū)資料得到黑莊戶社區(qū)糖尿病超重或肥胖人群的平均體質(zhì)量為（70.0±11.0）kg。現(xiàn)采用LCD聯(lián)合MI的干預(yù)方式，期望能觀察到6.0 kg的差異（平均1周減重0.5 kg）。基于α風(fēng)險水平0.05，80%的效能發(fā)現(xiàn)對照組與干預(yù)組之間的差異，根據(jù)樣本量計算公式N=2σ2×f（α，β）/（μ1-μ2）2，其中σ為標(biāo)準(zhǔn)差，α、β分別為一、二型錯誤概率大小，μ1、μ2分別為兩種方法的有效率［12］。且假設(shè)失訪率為20%，最終計算得到對照組與干預(yù)組分別應(yīng)納入66例。

本研究不針對執(zhí)行試驗的醫(yī)務(wù)人員和參與試驗的患者采取盲法的措施。但對于本研究的研究假設(shè)，對其采取盲法的措施。

1.2.2 試驗分組 本研究為單中心平行隨機對照試驗。采用SAS 9.4生成隨機數(shù)字，采用均衡隨機化分組方式（區(qū)組長度在4、6、8間隨機選?。┻M行隨機分組，將分組的方案依次保存至順序編號的密封不透明的信封中。信封由研究設(shè)計者進行保管。當(dāng)確定患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書，明確加入本研究后，依據(jù)信封編號順序分別開啟密封信封，依據(jù)信封內(nèi)分組方式，將患者分配至干預(yù)組或?qū)φ战M。

本研究共納入合格的患者132例，3個月后干預(yù)組與對照組各失訪2例?；贑ONSORT聲明的患者流程圖見圖1。

1.2.3 干預(yù)方法 對對照組與干預(yù)組的患者均采取一對一的干預(yù)措施。其中，對照組患者依據(jù)《指南》［2］給予飲食指導(dǎo)及健康教育。干預(yù)組患者采取MI原則及技巧進行健康教育，同時在為患者提供信息及共同商討減重及血糖控制計劃階段，以不評判的原則提出LCD建議。隨訪時間為3個月。

LCD建議分兩個階段。第一階段持續(xù)2周～1個月，建議的飲食結(jié)構(gòu)為攝入的總熱量中脂肪比例為50%，碳水化合物和蛋白質(zhì)各占25%。第二階段持續(xù)2個月左右，攝入的總熱量中脂肪比例占40%，碳水化合物占35%，蛋白質(zhì)占25%。

圖1 基于CONSORT聲明的患者流程圖Figure 1 Participant enrollment procedure based on the CONSORT statement

第一階段，建議的飲食方式如下：對淀粉類食物的攝取，以豆類（如紅豆、綠豆、大豆、花生等）替代傳統(tǒng)的淀粉類食物，如小麥或白大米等精糧或淀粉類蔬菜（如土豆、山藥、南瓜、豌豆等）；每餐可增加并不限制非淀粉類蔬菜或綠葉蔬菜的攝入（如卷心菜、蘿卜、西紅柿等）；每餐需食用高蛋白類食物（包括牛肉、魚、家禽等），每餐可有85～170 g；每餐均可食用高脂食品（包括芝麻油、橄欖油、芝麻醬等）；每日可食用100～150 g非熱帶水果，但需避免食用熱帶水果或水果干（例如葡萄干）。

第二階段，建議的飲食方式如下：淀粉類食物及淀粉類蔬菜的攝取，每天總計不超過200 g（其中淀粉類蔬菜中土豆仍禁止食用）；非淀粉類蔬菜或綠葉蔬菜和高蛋白食物的攝入可參照第一階段；高脂食物的攝取可比第一階段用量減少1/4；對非熱帶水果的食用沒有限量。第一、二階段均嚴(yán)禁糖果、薯片、果汁、冰淇淋等高碳水化合物的零食；嚴(yán)禁含有人工甜味劑（如阿斯巴甜、糖精等）的食物或飲料。

本研究中對干預(yù)組MI的實施原則及應(yīng)用方法見參見文獻［13］，具體干預(yù)技巧見圖2。

1.2.4 觀察指標(biāo) 采用問卷調(diào)查的方式收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史、慢性病患病情況、用藥情況、糖尿病患病情況、曾經(jīng)嘗試減重情況、減重方法、對減重的渴望程度、未來堅持減重的愿望等信息，通過社區(qū)健康體檢的方式收集血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、HbA1c等指標(biāo)，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與干預(yù)組基線資料比較 對照組與干預(yù)組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙情況、慢性病患病情況、用藥情況、糖尿病患病情況、是否嘗試過減重、減重時間及方法、對減重的渴望程度、未來堅持減重的愿望、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 對照組與干預(yù)組試驗3個月后資料比較 試驗后3個月，干預(yù)組患者中對未來堅持減重愿望強烈或非常強烈者所占比例高于對照組（39.1%比17.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）；干預(yù)組HbA1c低于對照組〔6.2（0.7）%比6.8（0.9）%〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。干預(yù)組與對照組患者中對減重渴望或非?？释咚急壤?、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，遵守《指南》中的建議對患者進行健康教育與運用MI聯(lián)合LCD的減重方式在幫助患者減重、降低腰圍和臀圍上無明顯差異。與《指南》相比，MI聯(lián)合LCD的減重方式可更有效降低患者HbA1c水平、提升患者未來堅持減重的愿望。

本研究中建議蛋白質(zhì)含量占每餐的25%。其他研究建議，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)可根據(jù)個體自身情況進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在2型糖尿病患者管理過程中，適當(dāng)?shù)卦黾拥鞍踪|(zhì)含量的攝入（例如占每餐含量的20%～30%），可消除減重過程中身體的被剝奪感［14］。

圖2 干預(yù)組干預(yù)技巧Figure 2 Techniques used in MI for the intervention group

表1 兩組基線資料的比較Table 1 Baseline characteristics of overweight/obese type 2 diabetic patients from Heizhuanghu Community

表2 兩組試驗3個月后資料的比較Table 2 3 month Intervention outcome of overweight/obesetype 2 diabetic patients from HeizhuanghuCommunity

眾多研究建議，糖尿病患者應(yīng)避免高度加工的碳水化合物［15-16］。經(jīng)過精致加工的成品糧食、土豆、糖漿等高碳水化合物食物易被人體迅速消化，過度刺激脂肪細胞并使其存儲能量。研究認為，傳統(tǒng)的卡路里平衡方法在過去半個世紀(jì)的應(yīng)用是失敗的［17］。其原因在于同等數(shù)量的卡路里，由于食入食物性質(zhì)的不同，將導(dǎo)致人體利用卡路里的方式不同［16-17］。例如，高碳水化合物的飲食更傾向于導(dǎo)致人體脂肪細胞吸收卡路里帶來的能量；而低碳水化合物飲食更傾向于將卡路里轉(zhuǎn)運至血液，以供人體基礎(chǔ)代謝、運動等將其消耗掉［16-18］。而傳統(tǒng)的以減少卡路里攝入減重的方法經(jīng)常會遭遇體質(zhì)量反彈的原因也在于此。傳統(tǒng)的低卡路里減重食物，通常會為避免脂肪的攝入從而用糖代替脂肪。例如，低脂或無脂酸奶，通常為改善其口味，采用糖來代替脂肪［18］。雖然同樣重量的糖與脂肪相比，脂肪的卡路里含量通常更高，也就導(dǎo)致看起來添加了糖的低脂酸奶熱量低于全脂酸奶，但在實際人體利用這些能量時，低脂酸奶更容易刺激脂肪細胞將這些卡路里儲存起來，而人體用于基礎(chǔ)代謝和運動的能量減少。長時間食用這樣的低脂減重餐后，出于人體自身的保護，將導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率的降低，用于日常運動的能量減少，從而感到身體虛弱不適。當(dāng)這種不適達到一定極限的時候，也就是意志力最薄弱的時候，為補償之前損失掉的，人們反而開始大吃大喝，最終導(dǎo)致體質(zhì)量的反彈［16，18］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者與對照組相比，其表現(xiàn)出了更強的對未來堅持減重的愿望。原因可能為以下兩點，第一，本研究在糖尿病患者健康教育中充分利用MI技術(shù)對患者進行心理醫(yī)學(xué)干預(yù)，即表達共情、發(fā)展差異、化解阻抗及提升自我效能，幫助患者充分挖掘自身在糖尿病自我管理過程中的矛盾心理，增強了其行為改變的動機；第二，在運用MI技術(shù)為患者提供信息和探討減重計劃階段，以不評判的原則提出LCD建議，很大程度上削弱了患者產(chǎn)生逆反心理的可能，使其展現(xiàn)出了更強的行為改變的愿望。

本研究采用均衡隨機化分組的方式進行隨機分組。這種分組方式可使得各組的分配更加平衡，增加可比性。而對于區(qū)組長度的選取，不是采用傳統(tǒng)的固定區(qū)組長度的模式。傳統(tǒng)的固定區(qū)組長度的模式易破壞分配的隱匿性，例如如果區(qū)組長度為4，分配比例是1∶1時，當(dāng)區(qū)組內(nèi)前3例患者分組情況已知的情況下，第4例患者的干預(yù)方式將會被預(yù)測，從而破壞了分配的隱匿性。而本研究采用隨機化區(qū)組長度的方法，可避免這一問題。

本研究存在一些局限性，研究為在社區(qū)開展的隨機對照試驗，干預(yù)的方式為飲食建議聯(lián)合心理干預(yù)，該種干預(yù)方法與藥物流行病學(xué)中藥物干預(yù)相比，其臨床試驗操作的規(guī)范性還有待加強。然而，本研究在實際執(zhí)行過程中，已最大限度地嚴(yán)格控制試驗操作流程，保證了本研究的質(zhì)量，且研究過程中失訪率低，研究結(jié)果可信度高。

作者貢獻：黃亞芳、孟召俠負責(zé)研究設(shè)計和構(gòu)思；孟召俠、馬明星負責(zé)收集病歷；黃亞芳、孟召俠、郭愛民負責(zé)分析數(shù)據(jù)、論文撰寫及修改。

本文無利益沖突。

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