戴慧敏，劉偉，吳培紅，朱敏，陳瑜，杜兆輝*

近年來我國在政策上不斷提出和強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，以慢性病為突破口，建立并完善分級診療模式［1-2］。同時，各地區(qū)均積極探索開展了分級診療工作，并形成了一些典型經(jīng)驗(yàn)［3-5］。但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源薄弱、居民就醫(yī)習(xí)慣缺乏合理性、三級醫(yī)院醫(yī)生精力不足等，我國目前的分級診療開展情況仍有待完善。根據(jù)《中國糖尿病防控專家共識》，我國的糖尿病患病率為9.7%，患者人數(shù)近1億，呈快速增長趨勢［6］。糖尿病的知曉率和規(guī)范化治療率較低，但治療方法相對固定。由?？漆t(yī)生明確糖尿病診斷、制定藥物治療方案，由基層全科醫(yī)生為病情穩(wěn)定患者提供治療和健康管理服務(wù)，必要時進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診，這符合分級診療的實(shí)施要求。目前上海市正在推行“1+1+1”簽約分級診療模式［7］，提出要加強(qiáng)二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的技術(shù)與資源支撐、加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、向全科醫(yī)生開放部分專家號源、享受優(yōu)先預(yù)約的權(quán)利，要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物配備、開展“延伸處方”、實(shí)行醫(yī)保分級報銷，要推進(jìn)信息網(wǎng)建設(shè)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互通。因此，在“1+1+1”簽約分級診療模式下，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（仁濟(jì)醫(yī)院）協(xié)同合作，建立了2型糖尿病“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式。本研究主要介紹了該模式的開展情況和效果，以期為構(gòu)建急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式提供參考，為對居民進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)和規(guī)范化健康管理提供借鑒。

1 2型糖尿病“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式

1.1 主要工作模式 由濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與仁濟(jì)醫(yī)院協(xié)同合作，以2型糖尿病為出發(fā)點(diǎn)，在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病工作室，設(shè)立“仁濟(jì)-濰坊”糖尿病專病工作室，嘗試構(gòu)建急慢分治、上下協(xié)同的糖尿病社區(qū)連續(xù)管理模式。主要內(nèi)容包括：（1）根據(jù)患者的疾病進(jìn)程進(jìn)行分層管理，由仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生和濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生就分級診療標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，并確定具體可操作的轉(zhuǎn)診流程。（2）在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立專門的糖尿病專家門診，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生在約定時間共同出診，以簽約家庭醫(yī)生為主體，由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)和補(bǔ)充。專家門診重點(diǎn)預(yù)約接診參與“1+1+1”簽約且糖化血紅蛋白（HbA1c）控制不理想的患者。（3）安排內(nèi)分泌科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心授課；定期進(jìn)行疑難病例討論，病例相關(guān)資料由全科醫(yī)生準(zhǔn)備，由內(nèi)分泌科醫(yī)生參與點(diǎn)評和指導(dǎo)。（4）根據(jù)相應(yīng)分級診療標(biāo)準(zhǔn)和患者實(shí)際情況，為其提供在仁濟(jì)醫(yī)院和“仁濟(jì)-濰坊”糖尿病專病工作室之間的輪轉(zhuǎn)服務(wù)。

1.2 實(shí)施要點(diǎn)

1.2.1 建立“仁濟(jì)-濰坊”糖尿病專病工作室，設(shè)立社區(qū)糖尿病專病門診 （1）門診時間：固定于每周五下午在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)糖尿病專病門診。（2）醫(yī)生團(tuán)隊：仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生1名、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生1名、糖尿病專科護(hù)士1名。（3）門診形式：門診每半天預(yù)約接診15～20例患者，由糖尿病專科護(hù)士完成身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓等的常規(guī)體征指標(biāo)采集；通過內(nèi)分泌科醫(yī)生帶教，由全科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生共同制定治療方案；經(jīng)修訂治療方案后，根據(jù)HbA1c決定患者的進(jìn)一步就診機(jī)構(gòu)。

1.2.2 制定糖尿病分級診療標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，并達(dá)成共識 （1）2型糖尿病患者首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生門診就診。（2）對于診斷明確的患者，如血糖〔HbA1c＜7.5%或空腹血糖（FPG）＜7 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）＜10 mmol/L〕、血脂〔三酰甘油（TG）＜1.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L〕、血壓〔＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕均達(dá)標(biāo)［8］，則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)隨訪。如符合下列情況則轉(zhuǎn)至“仁濟(jì)-濰坊”糖尿病專病工作室：①HbA1c為7.5%～9.0%或FPG為7～11 mmol/L或2 hPG為10～20 mmol/L； ② 血 脂（TG≥1.7 mmol/L或LDL-C≥2.6 mmol/L）和血壓（≥130/80 mm Hg）不達(dá)標(biāo)［8］。如符合下列情況則轉(zhuǎn)至仁濟(jì)醫(yī)院：①HbA1c＞9%或FPG＞11 mmol/L或2 hPG＞20 mmol/L；②糖尿病急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥篩查；③存在反復(fù)低血糖，或血糖波動較大；④每年進(jìn)行1次?？漆t(yī)生評估；⑤其他全科醫(yī)生需要專科醫(yī)生處理的情況。（3）對于轉(zhuǎn)診訴求問題解決、各項指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)隨訪。具體轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程見圖1。

1.2.3 藥品配置和實(shí)驗(yàn)室檢查同質(zhì)，促進(jìn)患者參與配合（1）目前，“1+1+1”簽約分級診療模式中已設(shè)立“延伸處方”，包括二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑3種、比格列酮二甲雙胍片、依帕司他片等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院的藥品配置趨同，可基本滿足社區(qū)2型糖尿病患者的藥品需求。（2）在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開設(shè)糖尿病相關(guān)外送指標(biāo)，包括HbA1c、胰島素、C肽、尿清蛋白與尿肌酐比值等。

2 2型糖尿病“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式開展效果

2.1 患者管理效果 （1）2017年，糖尿病專病門診共收治2型糖尿病患者65例，入組時HbA1c均≥7.5%，平均水平為（8.9±1.5）%；經(jīng)專病門診調(diào)整治療方案后，HbA1c平均水平降至（7.3±0.4）%。管理后患者的HbA1c水平較管理前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.309，P＜0.05）。（2）共接受雙向轉(zhuǎn)診患者5例，HbA1c均＞9.0%，均通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診至仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科病房。因模式開展時間和數(shù)據(jù)收集問題，后續(xù)研究將會對患者的管理效果做進(jìn)一步、更詳細(xì)的報告。

2.2 仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生對全科醫(yī)生提供的診療指導(dǎo) （1）全科醫(yī)生存在胰島素使用不規(guī)范問題，如胰島素用量過大（總劑量＞44 U/d）、未加用任何口服藥物，導(dǎo)致患者體質(zhì)量明顯增加（＞5 kg）。經(jīng)指導(dǎo)調(diào)整治療方案，適當(dāng)減少了患者的胰島素用量，并聯(lián)合口服降糖藥物（如二甲雙胍類、噻唑烷二酮類），以增加胰島素敏感性。（2）全科醫(yī)生存在降糖藥物聯(lián)合使用不合理的情況，如同時使用2種胰島素促泌劑，指導(dǎo)調(diào)整方案為：1種胰島素促泌劑聯(lián)合二甲雙胍類/噻唑烷二酮類/α-糖苷酶抑制劑。（3）全科醫(yī)生對降糖藥物禁忌證重視不足，對于年齡＞75歲、血肌酐（Scr）≥90 μmol/L的患者，同時使用二甲雙胍類和格列奈類藥物。指導(dǎo)調(diào)整方案為：針對社區(qū)老年糖尿病患者，應(yīng)計算腎小球?yàn)V過率（GFR），根據(jù)GFR謹(jǐn)慎選擇用藥。（4）全科醫(yī)生對患者的用藥指導(dǎo)不全面，對于降糖藥物的使用指導(dǎo)不準(zhǔn)確。內(nèi)分泌科醫(yī)生認(rèn)為，對于首次就診糖尿病患者，全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)并準(zhǔn)確指導(dǎo)其降糖藥物的使用方法，并在門診隨訪中再次核實(shí)。

圖 1 2型糖尿病“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理標(biāo)準(zhǔn)及流程Figure 1 Hierarchical diagnosis and treatment criteria and management procedure used in the general-specialty hierarchical management mode for type 2 diabetes

3 討論

糖尿病患者隨意就診、重復(fù)檢查等問題，會導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張和浪費(fèi)。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置（基礎(chǔ)設(shè)施、藥品等）不足，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康“守門人”，對于常見病也缺乏深入的同質(zhì)化培訓(xùn)。濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與仁濟(jì)醫(yī)院協(xié)同合作，基于“1+1+1”簽約分級診療模式，構(gòu)建了急慢分治、上下協(xié)同的2型糖尿病社區(qū)連續(xù)管理模式，在提升全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的同時，也進(jìn)一步滿足了社區(qū)居民的醫(yī)療需求。

3.1 優(yōu)化配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)上下協(xié)作、共同發(fā)展郭燕紅［9］對《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）進(jìn)行了深入解讀，認(rèn)為分級診療的目標(biāo)是以患者為中心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，圍繞患者服務(wù)需求來配置，以方便患者來設(shè)計醫(yī)療服務(wù)流程，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康服務(wù)。余紅星等［10-11］在對國外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理后提出，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的前提條件是衛(wèi)生資源配置合理、重視全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度順利進(jìn)行。分級診療的必備要素為：診療科目和疾病的分級與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和技術(shù)相匹配［12］。但目前我國的分級診療相關(guān)制度體系不夠健全，居民的分級就診意識不夠成熟［13］；未建立有效的利益分配機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在無序競爭的情況，缺乏有效的激勵約束機(jī)制，導(dǎo)致了“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象［14-16］。

“全科-專科”分級診療協(xié)作管理模式結(jié)合了仁濟(jì)醫(yī)院和濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，設(shè)立“仁濟(jì)-濰坊”糖尿病專病工作室，實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)院?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的同質(zhì)出診。該模式中，仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科專家與濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生在糖尿病分級診療指標(biāo)方面達(dá)成共識，并共同制定轉(zhuǎn)診流程，避免了“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”情況的發(fā)生。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以為病情穩(wěn)定的糖尿病患者提供健康管理和相應(yīng)服務(wù)，滿足了患者的基本醫(yī)療服務(wù)需求；三級醫(yī)院可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，集中精力開展專病、疑難復(fù)雜疾病的診療和科研。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對糖尿病患者可以進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測，彌補(bǔ)了三級醫(yī)院不能提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的不足。另外，對于指標(biāo)異常的患者，可以有明確的出口，上下協(xié)同管理，為患者提供了更加便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)。

在社區(qū)專病門診開展過程中，?？漆t(yī)生的定位在于指導(dǎo)和培訓(xùn)，對全科醫(yī)生進(jìn)行帶教，及時發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)其在診療過程中存在的問題，以增加全科醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)；同時，定期開展糖尿病疑難病例的討論，由全科醫(yī)生提供病例，由?？漆t(yī)生參與并點(diǎn)評，進(jìn)一步提升了全科醫(yī)生的臨床診療能力。

3.2 促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，引導(dǎo)患者基層首診 由于患者具有自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，為規(guī)避可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，其更傾向于選擇到有專家、設(shè)施先進(jìn)的三級醫(yī)院就診；另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥目錄有限制，不能完全滿足部分患者尤其是慢性病患者的用藥需求［17］。這些均進(jìn)一步加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的競爭，同時也增加了患者的時間成本和醫(yī)療成本。

“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式，針對糖尿病，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的適當(dāng)下沉。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立糖尿病專病門診，由仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士共同出診，通過專家的權(quán)威性增強(qiáng)患者到社區(qū)衛(wèi)生中心就診的意愿，降低患者對全科醫(yī)生的不信任。另外，結(jié)合“1+1+1”簽約分級診療模式的優(yōu)勢，全科醫(yī)生可以為2型糖尿病患者開具“延伸處方”。在病情穩(wěn)定的情況下，患者無需為了單純配藥而去三級醫(yī)院排隊就診，減少了對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)?；谏鐓^(qū)診查費(fèi)減免和藥品零差率政策，據(jù)測算居民門診均次自付費(fèi)用平均可減少7.03元［18］，有效降低了患者的就醫(yī)成本。

在該模式中，全科醫(yī)生可以將糖尿病相關(guān)指標(biāo)檢查外送仁濟(jì)醫(yī)院，這充分利用了三級醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了患者相關(guān)指標(biāo)的定期監(jiān)測隨訪。檢查結(jié)果在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和仁濟(jì)醫(yī)院均得到認(rèn)可，如需轉(zhuǎn)診，相關(guān)檢查也不需要重復(fù)進(jìn)行。這給患者帶來極大便利，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)居民就近接受優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。

3.3 打通信息系統(tǒng)，消除信息孤島 目前上海市浦東新區(qū)已實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷信息系統(tǒng)互通，實(shí)現(xiàn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有居民完善的健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)，可以對居民健康進(jìn)行連續(xù)性管理。但目前系統(tǒng)中僅可查看糖尿病患者在仁濟(jì)醫(yī)院的診斷和藥品處方，暫不能體現(xiàn)相應(yīng)檢查指標(biāo)，這也是需進(jìn)一步改進(jìn)的部分。

作者貢獻(xiàn)：戴慧敏、劉偉、杜兆輝負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；戴慧敏、吳培紅、朱敏、陳瑜負(fù)責(zé)資料收集；戴慧敏負(fù)責(zé)論文撰寫和中文修訂；劉偉、杜兆輝負(fù)責(zé)論文英文修訂；吳培紅、杜兆輝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［Z］.2015.

［2］習(xí)近平：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位［EB/OL］.（2016-08-20）［2016-11-20］.http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm.

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