王麗萍，徐愛軍

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），部署加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生［1］。同年《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026號）明確規(guī)定了高血壓、糖尿病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療服務(wù)流程，并制定了高血壓分級診療服務(wù)路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)［2］?！蛾P(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)基層函〔2017〕164號）要求，高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)覆蓋率應(yīng)達(dá)到60%以上［3］。目前，我國針對高血壓分級診療的研究關(guān)注點(diǎn)包括高血壓轉(zhuǎn)診路徑和機(jī)制［4-5］、雙向轉(zhuǎn)診效果評價［6-8］、轉(zhuǎn)診影響因素及存在障礙［9］等，這些研究反映的是對長期以來導(dǎo)致的政府管醫(yī)、醫(yī)生行醫(yī)、患者就醫(yī)行為的干預(yù)［10］。因此，筆者認(rèn)為，政府、醫(yī)生、患者3個群體對診療服務(wù)的理性選擇將會成為實(shí)施分級診療的攻堅(jiān)性突破，其中患者自愿科學(xué)擇醫(yī)是形成良好分級診療格局的基礎(chǔ)。為了解慢性病分級診療的推進(jìn)現(xiàn)狀，本文以高血壓為突破口，通過分析高血壓患者的治療路徑來發(fā)現(xiàn)其就診規(guī)律，了解高血壓分級診療的實(shí)施情況，從而為實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)、推進(jìn)慢性病分級診療的順利實(shí)施提供借鑒和思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于2016年7—12月國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心開展的居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為試點(diǎn)監(jiān)測，監(jiān)測地區(qū)包括4個省共8個地區(qū)，分別為江蘇省（姑蘇區(qū)、金湖縣）、湖北省（青山區(qū)、麻城市）、廣東?。ɡ鬄硡^(qū)、英德市）和四川?。ㄇ嘌騾^(qū)、鹽亭縣），主要監(jiān)測內(nèi)容為家庭中所有成員的患病、治療、就診及住院情況。共監(jiān)測到2 527戶，其中城市1 248戶，農(nóng)村1 279戶，常住人口6 503人，具體抽樣方法參考文獻(xiàn)［11］。本研究根據(jù)研究目的，選取有明確高血壓診斷的患者為研究對象，為保證高血壓患者監(jiān)測數(shù)據(jù)的連續(xù)性，剔除個別月份失訪患者，最終納入有6個月連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)的高血壓患者1 536例，其中城市951例（61.9%）、農(nóng)村585例（38.1%）。

1.2 研究方法 調(diào)查數(shù)據(jù)通過國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心統(tǒng)一編制錄入程序，由各樣本區(qū)縣組織完成在線錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)邏輯審核，同時隨機(jī)抽取5%的問卷進(jìn)行復(fù)核以保證錄入質(zhì)量。本研究收集的資料包括：（1）家庭成員個人情況調(diào)查表中的社會人口學(xué)特征部分，包括地區(qū)、性別、年齡、家庭人均年收入、慢性病患病情況等。其中，收入分組是國際上研究衛(wèi)生服務(wù)狀況最常用的方法［12］，本研究根據(jù)國際慣用的收入五分法分別計算出家庭人均年收入水平第1～5分位數(shù)，最終以＜1萬元為低收入、以1萬～元為中低收入、以2萬～元為中等收入、以3萬～元為中高收入、以4萬～元為高收入。在消除缺失值或異常值的過程中，數(shù)據(jù)的分布略有不同，但從第1～5分位數(shù)的分布相對均勻。（2）健康狀況表中的健康效應(yīng)值視覺模擬量表（VAS）評分，本研究參考文獻(xiàn)［13］結(jié)合納入患者實(shí)際情況，將VAS評分分為3個等級，以＜60分為健康狀況較差，以60～79分為健康狀況一般，以≥80分為健康狀況良好。（3）疾病監(jiān)測表、就診及住院監(jiān)測表中的治療和就診等具體數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用XMind 7.5思維導(dǎo)圖軟件繪制高血壓患者的治療路徑。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者的治療路徑選擇 在監(jiān)測周期內(nèi)，1 536例高血壓患者中1 470例選擇治療，66例選擇未治療，高血壓患者的治療率為95.7%。（1）在選擇治療的患者中，925例（62.9%）選擇前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中選擇門診、住院、門診+住院的患者數(shù)分別為892例（96.4%）、3例（0.3%）、30例（3.3%）。選擇門診就診的患者中，728例（81.6%）為多次就診，546例（75.0%）選擇的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%連續(xù)，即選擇門診就診患者的的主流路徑為：多次就診、就診機(jī)構(gòu)100%連續(xù)。（2）545例未選擇前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者中，502例（92.1%）選擇遵醫(yī)囑治療、自我醫(yī)療+遵醫(yī)囑治療（見圖1）。

2.2 高血壓患者基層就診情況

2.2.1 就診情況 （1）164例單次就診患者中，113例（68.9%）選擇到基層就診。（2）多次就診患者：546例100%連續(xù)就診患者中，372例（68.1%）選擇到基層就診；182例不連續(xù)就診患者中，106例（58.2%）選擇到基層首診，79例（74.5%）第2次就診仍選擇基層，58例（73.4%）第3次就診仍選擇基層，38例（65.5%）第4次就診仍選擇基層，為不連續(xù)就診患者的主流路徑（見圖1、2）。

2.2.2 基層就診患者的社會人口學(xué)特征 共收集了855例選擇門診就診患者的社會人口學(xué)特征，其中584例（68.3%）有基層就診經(jīng)歷。在有基層就診經(jīng)歷的患者中，城市患者407例（69.7%），女322例（55.1%），年齡≥65歲370例（63.4%），患有其他慢性病254例（43.5%）。不同地區(qū)、家庭人均年收入、其他慢性病患病情況門診患者的基層就診選擇率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、VAS評分門診患者的基層就診選擇率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 高血壓患者雙向轉(zhuǎn)移情況 182例不連續(xù)就診患者共就診663次，其中相較于上一次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上移142次（21.4%）、平移373次（56.3%）、下移148次（22.3%，見圖1）。106例選擇基層首診的患者中，24例（22.6%）第2次就診上移至縣/區(qū)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；63例選擇縣/區(qū)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的患者中，29例（46.0%）第2次就診下移至基層（見圖2）。

圖1 高血壓患者的治療路徑Figure 1 Treatment pathway map for hypertensive patients

3 討論

3.1 以高血壓為突破口，實(shí)施適宜人群的精準(zhǔn)干預(yù)本研究中，高血壓患者的治療率較高（95.7%），且在接受治療的患者中選擇前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占62.9%，在未就診的37.1%患者中主要選擇遵醫(yī)囑治療、自我醫(yī)療+遵醫(yī)囑治療?？梢姡哐獕旱嚷圆〉幕疾÷瘦^高，治療患者覆蓋面廣，較高的治療率導(dǎo)致了高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)需求量的持續(xù)增加。根據(jù)《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》中高血壓分級診療技術(shù)服務(wù)方案的估算，我國現(xiàn)有高血壓患者中接受治療的約為1.2億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的約為8 600萬；在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者中，適合下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的約占60%［2］。本研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)、家庭人均年收入、其他慢性病患病情況門診患者的基層就診選擇率不同。因此，應(yīng)以高血壓等慢性病患者為突破口，著重梳理在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的高血壓患者中適合轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者，有必要針對高血壓分級診療適宜人群實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。尤其是針對不同地區(qū)、不同收入水平、合并其他慢性病的高血壓患者。

圖2 高血壓患者多次就診的雙向轉(zhuǎn)移路徑Figure 2 Bi-directional referral pathway map for hypertensive patients with multiple treatments

表1 不同社會人口學(xué)特征門診高血壓患者的基層就診選擇率比較〔n（%）〕Table 1 Rate of receiving medical care from grassroots medical institutions among hypertensive patients by sociodemographic characteristics

3.2 鼓勵城市高血壓患者向下轉(zhuǎn)診 本研究發(fā)現(xiàn)，在單次門診就診患者中，選擇基層就診的患者占68.9%；在多次于同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的患者中，選擇基層就診的患者比例最多，達(dá)68.1%。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中發(fā)布的《分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療量占總診療量的比例應(yīng)≥65%［1］。本研究結(jié)果顯示，城市高血壓患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療量占總診療量的63.1%，低于農(nóng)村的84.3%，且隨著收入水平的提升、其他慢性病的合并，高血壓患者的基層就診選擇率有下降的趨勢。高血壓等慢性病可以通過規(guī)范的藥物治療控制病情，基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在基層開展，尤其是診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病和康復(fù)期患者。因而，在分級診療中應(yīng)重點(diǎn)推動城市高血壓患者向下轉(zhuǎn)診，鼓勵上級醫(yī)院開具藥物治療方案［14］，在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療，以緩解大醫(yī)院的接診壓力、建立有序就醫(yī)的良好格局。

3.3 規(guī)范患者雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)行為 研究表明，在機(jī)構(gòu)選擇不連續(xù)的高血壓患者中，相對于上一次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間平移的人次占56.3%、向上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的人次占21.4%、向下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的人次占22.3%?？梢姡哐獕夯颊叩霓D(zhuǎn)診就醫(yī)行為以橫向轉(zhuǎn)移為主，單向轉(zhuǎn)診居多，轉(zhuǎn)診通道不夠順暢，仍存在較多的患者不聽取醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議。建議加強(qiáng)有益于雙向轉(zhuǎn)診的有效舉措，并建立監(jiān)督機(jī)制和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范患者的雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)行為。在高血壓患者治療路徑選擇中，75.0%的多次就診高血壓患者在監(jiān)測周期內(nèi)始終選擇同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主流路徑表現(xiàn)為多次門診就診、就診機(jī)構(gòu)100%連續(xù)?？梢?，高血壓患者的治療具有較好的連續(xù)性，有利于構(gòu)建持續(xù)的健康有序服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：王麗萍進(jìn)行文章的選題和設(shè)計、數(shù)據(jù)整理和分析、結(jié)果解讀、論文撰寫；徐愛軍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與修訂、文章的質(zhì)量控制及監(jiān)督審核。

本文無利益沖突。

［1］國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［Z］.2015.

［2］國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知［Z］.2015.

［3］國家衛(wèi)生計生委國務(wù)院醫(yī)改辦.關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知［Z］.2017.

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