李志剛，杜福貽，李麗清

保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲取的公平與公正是達(dá)到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一目標(biāo)的前提，而實(shí)現(xiàn)這一前提須以衛(wèi)生資源的公平分配為關(guān)鍵［1］。在我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過程中，提升資源分配的公平性比加大資源投入更為迫切。《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》中提出了完善衛(wèi)生服務(wù)體系，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性的具體發(fā)展目標(biāo)［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為我國基層醫(yī)療服務(wù)的主體，是保障居民健康需求的首要環(huán)節(jié)。積極完善分級醫(yī)療體系，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，公平、有效地配置社區(qū)衛(wèi)生資源，是有效緩解目前“看病難、看病貴”問題和促進(jìn)分級診療逐步推進(jìn)的重要措施，也是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源社會和經(jīng)濟(jì)效益最大化的重中之重。衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)指標(biāo)是評價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性的常用指標(biāo)，能夠反映出衛(wèi)生資源配置的經(jīng)濟(jì)投入、總體規(guī)模、人力資源情況［3-4］。鑒于此，本研究通過查閱近年來衛(wèi)生年鑒數(shù)據(jù)，以衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為觀察指標(biāo)，分析我國不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源按人口和面積分布的公平性，為促進(jìn)我國基層衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的發(fā)展提供理論依據(jù)和方法支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均來源于2015年《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》、2005—2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及2014—2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 年均增長率 通常用年均增長率來反映其平均增速和發(fā)展趨勢，計(jì)算公式為：n= 年數(shù) -1［5］。

1.2.2 我國各地區(qū)行政區(qū)域劃分 將全國31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市劃分為東部（北京、上海、山東、河北、浙江、海南、天津、江蘇、廣東、遼寧、福建）、中部（湖北、江西、山西、黑龍江、湖南、河南、安徽、吉林）和西部（內(nèi)蒙古、貴州、甘肅、重慶、西藏、寧夏、廣西、四川、陜西、新疆、云南、青海）3個(gè)區(qū)域［6］。

1.2.3 洛侖茲曲線 洛侖茲曲線又名勞倫茲曲線，是美國學(xué)者M(jìn)ax Otto Lorenz最先提出的、起初用于研究國民收入分配公平性問題的統(tǒng)計(jì)方法。構(gòu)建一個(gè)矩形，矩形的高衡量社會財(cái)富的百分比，將之分為十等份，每一等份為10%的社會總財(cái)富。在矩形的長上，將所有的人口從貧到富自左向右排列，分為十等份，第一個(gè)等份代表收入最低的10%的家庭。在這個(gè)矩形中，將人口所有擁有的財(cái)富的百分比累計(jì)起來，并將相應(yīng)的點(diǎn)畫在圖中，便生成了洛倫茲曲線［7］。本研究用于衛(wèi)生資源分配公平性分析時(shí)，以各地區(qū)人口（面積）的累積百分比為X軸，以對應(yīng)衛(wèi)生資源的累積百分比為Y軸，繪制洛倫茲曲線。矩形對角直線為絕對公平線，洛侖茲曲線在其右下方，曲線彎度具有重要意義，它反映了資源分配的不平等程度，彎曲程度越大，資源分配越不平等，反之亦然［8］。

1.2.4 基尼系數(shù) 基尼系數(shù)是美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿爾伯特·赫希曼在洛侖茲曲線的基礎(chǔ)上提出和定義的。將洛侖茲曲線與絕對公平線之間的面積設(shè)為A，洛侖茲曲線右下方的面積設(shè)為B，A與（A+B）的比值即為基尼系數(shù)，用G表示，大小介于0～1，不同取值區(qū)間表示資源配置的公平程度不同。當(dāng)G≤0.2時(shí)，資源分配絕對公平；0.2＜G≤0.3時(shí)，資源分配比較公平；0.3＜G≤0.4時(shí)，資源分配相對合理；0.4＜G≤0.5時(shí)，資源分配差距較大；G＞0.5時(shí)，資源分配差距懸殊［9］。關(guān)于基尼系數(shù)的計(jì)算，主要包括積分法與分組法兩大類。所謂積分法，首先通過回歸分析求出洛侖茲曲線對應(yīng)的分配函數(shù)Y=F（x），運(yùn)用定積分運(yùn)算方法求出A與B面積從而算出基尼系數(shù)。分組法是根據(jù)分組資料描述洛侖茲曲線，按幾何圖形分塊計(jì)算得出基尼系數(shù)。兩類方法原理相同，積分法計(jì)算結(jié)果精確性強(qiáng)但在求F（x）方面難度較大；分組法計(jì)算過程簡單，易于掌握。鑒于此，本研究采用分組法計(jì)算基尼系數(shù)，公式如下：（1-Vi）-1。其中，G表示基尼系數(shù)，Pi表示第i組人口（面積）占總?cè)丝冢娣e）比重，Ri表示第i組衛(wèi)生資源占資源總量比重，Vi表示1-i組衛(wèi)生資源總量占資源總量比重［10］。

2 結(jié)果

2.1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的基本情況

2005—2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別增長了804.99億元、17 110個(gè)、170 895張、385 207名，年均增長率分別為31.91%、8.00%、25.69%、18.82%；其中，每萬人口擁有的社區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)量分別增長了0.005 8億元衛(wèi)生費(fèi)用、0.12個(gè)機(jī)構(gòu)、1.24張床位、2.78名衛(wèi)生技術(shù)人員，年均增長率分別為30.08%、7.54%、25.14%、18.24%；每萬平方千米面積擁有的社區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)量分別增長了0.83億元衛(wèi)生費(fèi)用、17.76家機(jī)構(gòu)、177.46張床位、400.01名衛(wèi)生技術(shù)人員，年均增長率分別為31.02%、8.00%、25.69%、18.82%（見表1）。

2.2 2014年我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況 2014年我國全國、東部、中部、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每萬人口衛(wèi)生費(fèi)用分別為0.006 9、0.012 3、0.002 7、0.003 4億元，每萬平方千米衛(wèi)生費(fèi)用分別為0.973 1、6.554 3、0.689 5、0.180 6億元；我國全國、東部、中部、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每萬人口機(jī)構(gòu)數(shù)分別為0.25、0.36、0.18、0.17個(gè)，每萬平方千米機(jī)構(gòu)數(shù)分別為35.63、191.07、46.03、9.11個(gè)；我國全國、東部、中部、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每萬人口床位數(shù)分別為1.44、1.66、1.33、1.23張，每萬平方千米床位數(shù)分別為203.86、881.96、341.15、65.87張；我國全國、東部、中部、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為3.59、4.93、2.78、2.46名，每萬平方千米衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為508.59、2 628.94、712.93、131.72名（見表2）。

2.3 2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的公平性分析 相較于按面積分布的洛倫茲曲線，2014年我國全國、東部、中部、西部地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線更靠近絕對公平線，按人口分布的公平性高于按面積分布的公平性；與我國全國、東部、西部比較，中部地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口和面積分布的洛倫茲曲線更靠近絕對公平線，公平性較高（見圖1、圖2）。

2014年我國全國、東部、中部、西部衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)均低于按面積分布的基尼系數(shù)，按人口分布的公平性高于按面積分布的公平性；中部地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口和面積分布的基尼系數(shù)均小于其他地區(qū)及全國水平，公平性較高（見表3）。

3 討論

3.1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置迅速發(fā)展，但存在各地區(qū)發(fā)展不均衡現(xiàn)象 本研究結(jié)果顯示，2005—2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別增長了804.99億元、17 110個(gè)、170 895張、385 207名，年均增長率分別為31.91%、8.00%、25.69%、18.82%。 提 示 2005—2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置迅速發(fā)展，尤其是衛(wèi)生費(fèi)用、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增長較快。

表3 2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)Table 3 Gini coefficients of health resource distribution in community health service institutions in China in 2014

表1 2005—2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的基本情況Table 1 Basic situation of health resource distribution in community health service institutions in China from 2005 to 2014

表2 2014年我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況Table 2 Basic situation of health resource distribution in community health service institutions in different regions of China in 2014

說明國家愈發(fā)認(rèn)識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在調(diào)整患者流向、優(yōu)化資源配置、合理控制衛(wèi)生費(fèi)用、提升衛(wèi)生公平方面的重要性。本研究結(jié)果顯示，無論從每萬人口還是每萬平方千米擁有的衛(wèi)生資源來看，東部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均最高，且高于全國平均水平；而西部地區(qū)上述指標(biāo)（除每萬人口衛(wèi)生費(fèi)用）最低，且低于全國平均水平。這說明不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置水平存在較大差異。

具體從各地區(qū)來看，北京、上海等東部地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平遠(yuǎn)高于西藏、青海等西部地區(qū)。這提示衛(wèi)生資源配置情況與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平越高，政府與居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)越重視，相應(yīng)衛(wèi)生人員培養(yǎng)、衛(wèi)生設(shè)施投入以及衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)下?lián)芰Χ仍酱?，造成地方衛(wèi)生資源配置發(fā)展不平衡。伴隨著經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，我國對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重要性日益凸顯［11］。為確保人人均能享受到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，避免衛(wèi)生資源浪費(fèi)，保障社區(qū)衛(wèi)生資源分配的公平性十分必要。為緩解這一現(xiàn)狀，首要解決經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的資本短缺現(xiàn)狀，政府應(yīng)發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，在大力發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，提高對區(qū)域衛(wèi)生資源的投入的同時(shí)鼓勵(lì)更多社會資本參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建中，降低投資風(fēng)險(xiǎn)，加大監(jiān)管力度，減少政府財(cái)政壓力，為保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正常運(yùn)營拓寬資金來源渠道［12］。

圖1 2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源按人口分布的洛倫茲曲線Figure 1 Lorentz curve of health resource distribution in community health service institutions by population distribution in China in 2014

3.2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源人口公平性優(yōu)于地理公平性 本研究結(jié)果顯示，2014年全國、東部、中部、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源按人口分布生成的洛倫茲曲線較按面積分布更接近絕對公平線。按人口分布的基尼系數(shù)均低于按面積分布的基尼系數(shù)，按人口分布的公平性高于按面積分布的公平性；中部地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口和面積分布的基尼系數(shù)均小于其他地區(qū)，公平性較高。說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源人口公平性優(yōu)于地理公平性，且中部地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性均高于其他區(qū)域。造成這一現(xiàn)狀主要?dú)w因于我國人口分布顯著不均衡，41.48%的人口分布于占全國面積11.05%的東部地區(qū)，占我國71.58%領(lǐng)土的西部地區(qū)僅擁有27.04%的人口，東部地區(qū)人口多、需求大，衛(wèi)生資源集中度高［13］。衛(wèi)生資源按人口分布雖能提高衛(wèi)生服務(wù)的效率與質(zhì)量［14］，但容易導(dǎo)致人口稀少地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源長期落后。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置衛(wèi)生資源時(shí)要統(tǒng)籌全局，保證效率的同時(shí)兼顧公平，加強(qiáng)人口不足、面積遼闊省份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理布局機(jī)構(gòu)輻射面積，保障服務(wù)效率及質(zhì)量，縮短衛(wèi)生資源按人口與面積配置產(chǎn)生的公平性差距。

圖2 2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源按面積分布的洛倫茲曲線Figure 2 Lorentz curve of health resource distribution in community health service institutions by area distribution in China in 2014

作者貢獻(xiàn)：李志剛、杜福貽負(fù)責(zé)資料收集、數(shù)據(jù)分析；李志剛負(fù)責(zé)論文撰寫；李麗清負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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