鄧忠紅，龔寶先

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院新生兒科，湖北 谷城　441700)

*主治醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的治療。E-mail：zhangyongjian0918@163.com

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種急性肺部彌漫性損傷，主要臨床特征為頑固性低氧血癥、肺順應性下降和呼吸窘迫。多種因素均可引發(fā)ARDS，其中缺氧窒息、選擇性剖宮產術、胎糞吸入及感染是新生兒ARDS的常見高危因素[1-2]。新生兒肺發(fā)育不成熟，肺損傷易并發(fā)肺泡上皮細胞損傷及毛細血管內皮細胞損傷，并導致繼發(fā)性肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)缺乏。目前多采用治療原發(fā)病、糾正缺氧和降低肺動脈高壓等方法對新生兒ARDS進行治療，主要手段有PS替代療法、液體管理和營養(yǎng)治療等，并為患兒提供呼吸支持和體外生命支持，而如何合理、有效治療足月新生兒ARDS是當前研究的熱點問題[3]。本研究探討了豬肺磷脂注射液聯合輔助通氣治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2016年1月—2017年1月湖北省谷城縣人民醫(yī)院收治的足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征患者80例。所有患兒均符合新生兒ARDS診斷標準[4]：(1)胎齡>37周；(2)急性起病，發(fā)病時間在出生后4周內；(3)有感染、缺氧、休克或胎糞吸入綜合征等嚴重原發(fā)病，可有進行性呼吸困難、腋下或前胸雙肺呼吸音降低等表現，能聞及濕性啰音，動脈血氧分壓/吸入氧濃度(FiO2)<26.7 kPa；(4)X線檢查顯示發(fā)生改變，可見雙肺紋理增多、模糊及增粗，最早期可見彌漫分布的小片狀浸潤影伴有代償性肺氣腫等，雙肺透亮度降低，呈玻璃樣，并伴有支氣管充氣征，心影不清，多呈白肺。排除標準：早產、遺傳性疾病或其他先天性疾病者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。采用隨機信封法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患兒中，男性29例，女性11例；平均癥狀出現時間(9.47±0.50)h；體質量<2 500 g者6例，≥2 500 g者34例；分娩方式：順產16例，剖宮產24例；羊水Ⅲ度污染19例，無污染21例；窒息情況：輕度12例，重度21例，無7例；X線檢查：肺浸潤影15例，白肺25例。對照組患兒中，男性27例，女性13例；平均癥狀出現時間(9.51±0.50) h；體質量<2 500 g者8例，≥2 500 g者32例；分娩方式：順產17例，剖宮產23例；羊水Ⅲ度污染20例，無污染20例；窒息情況：輕度10例，重度22例，無8例；X線檢查：肺浸潤影16例，白肺24例。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性。

1.2　方法

對照組患兒給予常規(guī)輔助通氣治療，即給予經鼻持續(xù)正壓通氣治療，設置初始呼氣終末正壓通氣為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，FiO2為0.5%～0.8%，經皮氧飽和度為90%～93%；并根據病情變化調節(jié)吸氧濃度和壓力，如病情穩(wěn)定，吸氧濃度<25%，X線檢查可見肺部透亮基本恢復，可停止經鼻持續(xù)正壓通氣；如呼吸困難無明顯緩解，呼吸時患兒胸部明顯隆起，并有呼吸暫?；蚝粑?jié)律不規(guī)則等情況出現，動脈血氣分析結果異常，或合并肺出血，應給予機械通氣治療。觀察組患兒在對照組基礎上加用豬肺磷脂注射液(規(guī)格：3 ml∶240 mg)200 mg/kg，氣管內注入，通常僅給予1次，如效果不佳則加用1次。

1.3　觀察指標與療效評定標準

觀察兩組患兒使用呼吸機的最高平均動脈壓(MAP)水平、機械通氣時間、高濃度氧持續(xù)時間、體征恢復時間、住院時間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1　兩組患兒各項指標比較

治療后，觀察組患兒最高MAP水平明顯低于對照組，機械通氣時間、高濃度氧持續(xù)時間、體征恢復時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患兒各項指標比較Tab 1　Comparison of various indicators between two

2.2　兩組患兒死亡情況比較

觀察組患兒死亡率為12.50%(5/40)，明顯低于對照組的40.00%(16/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3　兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2　Comparison of incidence of complication between two groups [cases(%)]

3　討論

新生兒ARDS以廣泛嚴重的肺泡損害和間質性肺水腫為主要病理表現。患兒Ⅰ型肺泡上皮細胞壞死、基底膜裸露，富含蛋白質的炎性滲出物沉積于基底膜后形成透明膜，Ⅱ型肺泡上皮細胞可遷移并增殖分化為Ⅰ型肺泡上皮細胞修復受損上皮，引起繼發(fā)性PS缺乏，并導致肺泡陷閉、微小肺不張[5-7]。因此，如在足月新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、吸入性肺炎、敗血癥和休克后有進行性呼吸困難、嚴重缺氧等表現，X線檢查可見白肺或彌漫性肺浸潤影時，應在排除其他病變或系統(tǒng)疾病的前提下高度懷疑ARDS[8]。

目前，ARDS尚無特異性治療手段，患兒病死率較高[9]。研究結果指出，PS缺乏是導致新生兒ARDS患者死亡的主要原因之一[10-12]。該病是由肺部炎癥反應及炎癥反應失控所造成的肺毛細血管損傷，肺泡炎性滲出液中含有大量蛋白質，可導致肺部水腫、形成透明膜，進而引發(fā)肺間質纖維化。同時，該滲出液能改變(或降低)肺泡表面活性物質成分(或活性)，甚至引發(fā)膿毒癥、重癥肺部感染，促使肺內炎性細胞聚集，導致肺泡Ⅱ型上皮細胞受損，影響PS分泌及代謝并使肺內PS發(fā)生改變，降低肺泡表面張力的活性。此外，酸中毒、窒息缺氧可直接損傷肺泡Ⅱ型上皮細胞，降低PS活性，導致其釋放減少[13]。既往研究結果證實，血漿中的纖維蛋白原及單體具有抑制PS生成的作用，同時受感染、胎糞吸入等因素影響，會損害肺泡上皮細胞，影響PS生成[3]。

機械通氣是治療新生兒ARDS的最重要手段，但同時也是致肺損傷的重要危險因素，常需要較高的呼吸機參數，可能進一步加重患兒肺損傷癥狀，增加肺出血、顱內出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率[14]。而PS有助于改善呼吸窘迫綜合征患者的氧合及通氣參數，緩解癥狀，減少肺氣腫發(fā)生，并改善預后[2]。使用外源性PS能均一擴張肺泡，降低肺血管阻力和肺動脈壓，改善氧合。本研究所用豬肺磷脂注射液為PS的一種，而PS大劑量使用的效果優(yōu)于小劑量，主要是因為部分PS會被抑制，另有部分被消耗，因此，每次使用的劑量為200 mg/kg，效果不理想者重復給藥1次，以保證療效。本研究結果顯示，治療后，觀察組患兒最高MAP水平明顯低于對照組，機械通氣時間、高濃度氧持續(xù)時間、體征恢復時間和住院時間明顯短于對照組；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患兒的死亡率明顯低于對照組，且明顯低于相關報道中新生兒ARDS的死亡率[6]，原因可能為加用PS后能有效改善患兒的肺順應性，促進肺泡復張，增加功能殘氣量，調低呼吸機相關參數，進而大大降低呼吸機所致肺損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率[15]。

綜上所述，豬肺磷脂注射液聯合輔助通氣治療足月新生兒ARDS的療效顯著，安全性高，能有效改善患兒的臨床癥狀及體征，促進患兒康復。

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