莫亞蕊，師　慧，錢懿軼

(1.云南省阜外心血管病醫(yī)院藥劑科，云南 昆明　650000； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明　650000)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：623200704@qq.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：1270117602@qq.com

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是臨床最常用的抑制胃酸分泌藥物，被廣泛用于胃酸相關(guān)性疾病、消化道出血的治療及應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防。尤其在心內(nèi)科，患者采用雙聯(lián)抗血小板治療或抗凝治療時，PPI常被用于預(yù)防抗血小板藥相關(guān)的消化性出血[1-4]。然而近年來，PPI過度使用帶來的醫(yī)療費用增加和嚴重不良反應(yīng)如骨質(zhì)疏松性骨折、視覺障礙等問題越來越受到關(guān)注[5-12]。為了解心血管領(lǐng)域PPI的使用情況，進一步規(guī)范、合理應(yīng)用PPI，本研究對昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“該院”)心內(nèi)科住院患者PPI的使用情況進行專項點評和分析，為心內(nèi)科PPI的規(guī)范使用提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

收集2016年10月15日—11月15日該院心內(nèi)科出院患者使用PPI的醫(yī)囑507份(278例患者)，根據(jù)相關(guān)PPI最新版藥品使用說明書、《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012版)》及《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)》，按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求，從適應(yīng)證、遴選藥品、劑型及給藥途徑、溶劑、用法與用量、藥物相互作用及療程等方面對醫(yī)囑逐一點評和綜合分析，判斷是否存在PPI使用不適宜的情況，并詳細記錄不適宜類型。

2　結(jié)果

2.1　PPI使用不適宜類型分布

278例使用PPI的患者中，存在除用藥前后未行幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori,Hp)檢測外的用藥不適宜情況的患者有272例，占97.84%。PPI使用不適宜類型包括包括劑型或給藥途徑不適宜、用法與用量(超療程用藥)不適宜、藥品遴選不適宜和用藥前后未行幽門螺桿菌檢測，未見無適應(yīng)證用藥情況，見表1。

表1　PPI使用不適宜類型分布Tab 1　Distribution of types of inappropriate application of PPI

注：同一份醫(yī)囑存在2種用藥不適宜類型

Note：there were 2 types of inappropriate application in same doctor’s order

2.2　PPI品種的選擇

PPI的品種多優(yōu)先選擇泮托拉唑，共243例次；選擇蘭索拉唑50例次；選擇雷貝拉唑4例次；選擇埃索美拉唑3例，為出現(xiàn)上消化道出血癥狀患者，其余病歷尚無明顯指征選用泮托拉唑之外的PPI。

2.3　PPI使用詳細信息

278例使用PPI的患者中，劑型和給藥途徑不適宜多見于手術(shù)患者和患有淺表性胃炎的患者使用PPI注射劑，共145例次，發(fā)生率為52.16%。141例行心臟介入手術(shù)的患者中，有78例選用靜脈滴注給藥或術(shù)前選擇口服而術(shù)后改為靜脈給藥；注射劑使用療程普遍>3 d，幾乎住院全程使用PPI，見表2。

表2　PPI使用詳細信息Tab 2　Detail information of application of PPI

注：*雙聯(lián)抗血小板藥為阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用；#2例使用非甾體抗炎藥用于治療痛風(fēng)或高尿酸血癥

Note：*two antiplatelet drugs combination were aspirin and clopidogrel；#2 cases with application of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in treatment of gout or hyperuricemia

3　討論

依據(jù)現(xiàn)有的資料[13-16]，PPI是預(yù)防抗血小板藥相關(guān)消化道損傷的首選藥物，該院心內(nèi)科PPI主要用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及雙聯(lián)抗血小板藥引起的胃黏膜損傷(97.12%)，治療性用藥情況較少，未見適應(yīng)證不適宜醫(yī)囑。PPI使用不適宜主要表現(xiàn)在劑型或給藥途徑不適宜、用法與用量不適宜(超療程用藥)、藥品遴選不適宜和用藥前后的監(jiān)測管理等方面，究其原因，與目前缺少心臟內(nèi)科預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及雙聯(lián)抗血小板藥引起的胃黏膜損傷應(yīng)用PPI的詳細循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有關(guān)。

3.1　藥品的遴選

胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅帟r可聯(lián)合應(yīng)用PPI，但PPI與氯吡格雷在藥動學(xué)上存在相互作用，能減弱氯吡格雷的抗血小板作用，故應(yīng)盡量避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑[4]，選擇與氯吡格雷相互作用少的PPI。泮托拉唑與經(jīng)肝藥酶CYP代謝的其他藥物間的相互作用少，與多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的相互作用[17-20]，因此，推薦泮托拉唑作為聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥時的預(yù)防或治療用藥，其次為雷貝拉唑和埃索美拉唑[21-24]。本次點評發(fā)現(xiàn)，臨床能優(yōu)先選擇泮托拉唑，說明臨床用藥已考慮到藥物相互作用的問題，但仍存在部分無明顯指征未優(yōu)選泮托拉唑的情況，需進一步改進。

3.2　劑型和給藥途徑

《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)》指出，應(yīng)用PPI時首選口服，不能口服時才考慮靜脈給藥；急性上消化道出血首選靜脈給藥，雙聯(lián)抗血小板治療負荷劑量及行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可預(yù)先靜脈滴注1次，雙聯(lián)抗血小板治療常規(guī)劑量首選口服[14]。依此建議，本次點評中PPI劑型不適宜情況較多，但針對心血管疾病患者使用PPI劑型選擇的詳細論據(jù)較少，點評主觀性較強。劑型選用不適宜不但增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還增加了PPI發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，應(yīng)予重視。

3.3　用法與用量(給藥頻次、療程)

本次點評發(fā)現(xiàn)，所有使用PPI的病例，無論是注射用還是口服，其療程均過長。對于使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍者，由于其多發(fā)生于原發(fā)疾病后的3～5 d內(nèi)，建議在患者病情穩(wěn)定可接受腸道營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可逐漸停藥[14]；對于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后使用三聯(lián)抗血栓藥者[口服抗凝血藥+標準雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑)]，PPI應(yīng)至少應(yīng)用6個月[25]；雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2受體阻斷劑或間斷使用PPI[4]。本次點評中，使用雙聯(lián)抗血小板藥的患者均有PPI出院帶藥，但普遍缺乏詳細的用藥教育，尤其對PPI的用法與用量、療程的交代模糊不清，如“必要時服”“1到2次”等字樣頻頻出現(xiàn)，存在PPI用藥不規(guī)范的隱患，但相關(guān)指南未給出詳細用藥指導(dǎo)意見。

3.4　用藥前危險因素評估

本次點評的所有病例使用PPI前后均未行Hp相關(guān)檢測。為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議臨床醫(yī)師采用標準化的流程對抗血小板治療患者進行風(fēng)險評估和篩查。用藥前充分評估抗血小板治療的適應(yīng)證，對于有消化性潰瘍及并發(fā)癥病史、消化道出血史、雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療的患者進行Hp檢測，如陽性則給予治療，根除Hp后再預(yù)防性使用PPI或H2受體阻斷劑；對于具有年齡≥65歲、使用糖皮質(zhì)激素、消化不良或胃食管反流病中≥2項危險因素的患者，直接防性使用PPI或H2受體阻斷劑[4]，以早期發(fā)現(xiàn)及消除抗血小板藥引起消化道出血的隱患，在規(guī)范藥物的正確劑量、服用方法和去除危險因素的前提下，進行密切監(jiān)測和關(guān)注，以達到理想的療效。

綜上所述，PPI是預(yù)防抗血小板藥相關(guān)消化道損傷的首選、有效藥物，但目前國內(nèi)外缺乏針對該適應(yīng)證的PPI品種選擇、劑型、劑量、療程、用藥監(jiān)測及長期用藥方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)點評管理規(guī)范，期待完善和細化相關(guān)指南及專項點評規(guī)范，以指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥，推動臨床對PPI的安全、有效使用。

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