蔣志美，張伶俐，羅　婷，詹　琳，陳　卓，劉　丹，楊春松

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都　610041； 2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院循證藥學(xué)中心，四川 成都　610041； 3.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都　610041； 4.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，四川 成都　610041)

環(huán)孢素(cyclosporin A，CsA)是從真菌代謝物中提取分離而得到的一種親脂性環(huán)狀多肽，為強(qiáng)效免疫抑制劑，被廣泛用于減輕或防止肝、腎及骨髓等器官移植的排斥反應(yīng)和治療其他自身免疫性疾病。但其口服吸收不完全，存在明顯的腸肝循環(huán)和個(gè)體差異，治療窗較窄[1]；且其血藥濃度受藥物相互作用、胃腸功能、紅細(xì)胞含量、性別、年齡、食物及術(shù)后時(shí)間等因素的影響[2-3]。CsA血藥濃度過高容易引起肝腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，其血藥濃度過低則易引起排斥反應(yīng)或誘發(fā)自身免疫性疾病[4]。因此，臨床需定期監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度，以提高療效、減少不良反應(yīng)。目前，CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)的方法主要有色譜法和免疫法，前者主要為高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)，后者包括放射免疫法(radioimmunoassay，RIA)、熒光偏振免疫法(fluorescent polarization immunoassay，F(xiàn)PIA)、酶放大免疫分析法(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)、微粒子酶聯(lián)免疫分析法、化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法、抗體修飾的磁性免疫分析法和克隆酶供體免疫分析法(cloned enzyme donor immunoassay，CEDIA)等[5-8]。由于HPLC測(cè)定周期較長(zhǎng)、前處理復(fù)雜，因此，臨床批量檢測(cè)時(shí)，免疫法已成為首選方法。但免疫法也存在一定的局限性，由于與代謝物及異嗜性抗體的交叉反應(yīng)，其測(cè)定值一般比色譜法偏高。近年來，有關(guān)HPLC和免疫法比較的研究較多，但結(jié)論不統(tǒng)一，現(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)HPLC與免疫法分別監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度的效果，為CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)提供可靠方法。

1　資料與方法

1.1　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型：有關(guān)HPLC與免疫法監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度相關(guān)性的二次研究、隊(duì)列研究、基礎(chǔ)研究及綜述；。

1.1.2研究對(duì)象：術(shù)后使用CsA且進(jìn)行CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)的肝、腎、心及骨髓等器官移植患者。

1.1.3干預(yù)措施：觀察組采用HPLC監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度，對(duì)照組則采用免疫法。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)：HPLC與免疫法的方法學(xué)指標(biāo)，包括線性范圍，日內(nèi)、日間精密度，提取回收率，最低定量限及所需血樣體積；HPLC與免疫法相關(guān)性方程及相關(guān)系數(shù)；HPLC與免疫法測(cè)定值的差異。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)：CsA用于器官移植以外其他用途的研究；非中英文文獻(xiàn)。

1.2　文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集HPLC與免疫法監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“環(huán)孢素”“治療藥物監(jiān)測(cè)”；英文檢索詞包括“cyclosporin A”“therapeutic drug monitoring”；檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2017年4月。同時(shí)，檢索各免疫法試劑盒的說明書。

1.3　資料提取

由2名研究者獨(dú)立提取資料，交叉核對(duì)結(jié)果。提取內(nèi)容主要包括：納入文獻(xiàn)基本信息，如作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、樣本來源及樣本類型等；研究對(duì)象類型；干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)。

2　結(jié)果

2.1　納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)3 033篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入22篇[5，9-29]，皆為基礎(chǔ)研究，其基本特征見表1。

2.2　HPLC與免疫法的方法學(xué)比較

10篇 文獻(xiàn)[5,11,16,21-25,27,29]報(bào)告了HPLC與免疫法的比較，其中5篇[11,22-25]比較了HPLC與FPIA，4篇[5,24,27,29]比較了HPLC與RIA，2篇[11,21]比較了HPLC與CEDIA，1篇[11]比較了HPLC與EMIT。結(jié)果顯示，HPLC所需樣本體積大于FPIA、RIA、CEDIA及EMIT；HPLC線性范圍比FPIA寬，比CEDIA、EMIT窄；HPLC最低定量限低于FPIA、RIA、CEDIA及EMIT，見表2—4。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1　Basic information of involved studies

表2　HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT所需血漿樣本體積比較Tab 2　Comparison of required plasma volumes between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

表3　HPLC與FPIA、RIA及CEDIA的線性范圍比較Tab 3　Comparison of linearity ranges between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA

2.3　HPLC與免疫法的CsA血藥濃度測(cè)定值的相關(guān)性

14篇文獻(xiàn)[5,9,11,13,16,18-22,26-29]報(bào)告了HPLC與免疫法的相關(guān)性，其中7篇[11,13,16,19,22,26,28]報(bào)告了HPLC與FPIA的相關(guān)性，5篇[5,18,20,27,29]報(bào)告了HPLC與RIA的相關(guān)性，3篇[11,21,26]報(bào)告了HPLC與CEDIA的相關(guān)性，4篇[9,11,13,26]報(bào)告了HPLC與EMIT的相關(guān)性。結(jié)果顯示，HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的相關(guān)性方程和相關(guān)系數(shù)分別為CFPIA=1.54CHPLC+2.31(r=0.941)、CRIA=1.26CHPLC+55.92(r=0.908)、CCEDIA=1.19CHPLC-12.10(r=0.961)及CEMIT=1.04CHPLC+16.10(r=0.936)，表明HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的相關(guān)性較強(qiáng)(r>0.9)，見表5。

表4　HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的最低定量限比較Tab 4　Comparison of lowest limit of quantification between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

表5　HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的相關(guān)性Tab 5　Correlation between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

2.4　HPLC與免疫法的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異

16篇[5,10-15,17-19,22,24-28]文獻(xiàn)報(bào)告了HPLC與免疫法的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異，其中10篇[11,13-14,17,19,22,24-26,28]報(bào)告了HPLC與FPIA的差異，9篇[5,10,12,15,17-19,24,27]報(bào)告了HPLC與RIA的差異，2篇[11,26]報(bào)告了HPLC與CEDIA的差異，3篇[11,13,26]報(bào)告了HPLC與EMIT的差異。結(jié)果顯示，F(xiàn)PIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血藥濃度測(cè)定值分別比HPLC高(44.14±38.95)%、(50.91±72.05)%、(15.40±4.90)%及(14.28±5.74)%，CsA血藥濃度測(cè)定值由高至低依次為RIA>FPIA>CEDIA>EMIT>HPLC，見表6—7。本研究表明HPLC與FPIA、RIA的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異與樣本來源有關(guān)，對(duì)各方法不同樣本來源CsA血藥濃度測(cè)定值比較的結(jié)果顯示，CsA血藥濃度測(cè)定值差異由高至低依次為心移植>腎移植>肝移植，見表8。

表6　HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異Tab 6　Differences of determined values between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

表7　HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異度Tab 7　Diversity factors of determined values of CsA plasma concentrations between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

續(xù)表7

項(xiàng)目文獻(xiàn)試劑盒種類樣本來源[(C免疫法-CHPLC)/CHPLC]/%平均值SDVemlllet等(1989年)[27]SandozpolyclonalSandimmunekit骨髓移植者300心移植者200肝移植者-400Safarcík等(2001年)[5]Cyclo?Trac腎移植者800Lensmeyer等(1985年)[18]未提及未提及1141911843Klíma等(1987年)[15]SandozpolyclonalSandimmunekit心移植者27865Hirvisalo等(1990年)[12]SandozmonoclonalSandimmunekit心移植者5000肝移植者2000腎移植者3000骨髓移植者3000骨髓移植兒童2000腎移植兒童1000Grundmann等(2010年)[10]Cyclo?Trac腎移植者4063Lindholm等(1992年)[19]未提及腎移植者700vs．CEDIAHamwi等(1999年)[11]未提及腎移植者14101540490骨髓移植者2220心?肺移植者1340肝移植者930Steimer(1999年)[26]未提及腎移植者1800vs．EMITHamwi等(1999年)[11]未提及腎移植者18801428574骨髓移植者1150心?肺移植者1520肝移植者2460Steimer(1999年)[26]EMIT?MeOH腎移植者900EMIT?NPT1200Jebabli等(2007年)[13]未提及未提及888

表8　HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT測(cè)定不同來源樣本CsA血藥濃度差異度的比較Tab 8　Comparison of diversity factors of CsA plasma concentrations in different sources between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

3　討論

本研究結(jié)果顯示，CsA血藥濃度因檢測(cè)方法不同所得結(jié)果存在很大差別，HPLC的測(cè)定值比其他4種免疫法低。這是由于免疫法測(cè)定的CsA血藥濃度除CsA原型藥濃度外，還包括代謝產(chǎn)物的濃度、其他藥物濃度及內(nèi)源性雜質(zhì)的濃度等，即免疫法存在嚴(yán)重的交叉反應(yīng)。檢索各試劑盒的說明書，F(xiàn)PIA、RIA、CEDIA及EMIT的交叉反應(yīng)率見表9。而HPLC能排除各種干擾因素，其所測(cè)定的CsA濃度為原型藥的濃度。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)PIA、RIA、CEDIA及EMIT等4種免疫法的測(cè)定值與HPLC的相關(guān)性較強(qiáng)，可將上述4種免疫法的測(cè)定值統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為HPLC的測(cè)定值，有助于臨床醫(yī)師分析CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，以便準(zhǔn)確調(diào)整患者用藥方案。此外，進(jìn)行CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)時(shí)，建議盡量選擇同一家醫(yī)院的同一種儀器，以保證結(jié)果的可比性。

本研究結(jié)果還顯示，HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異與樣本來源有關(guān)，主要原因可能是移植患者類型影響了CsA的代謝程度。CsA主要經(jīng)肝臟代謝，不同移植類型的患者，肝臟代謝能力不同，CsA的代謝產(chǎn)物種類及比例不同，對(duì)各免疫法測(cè)定值的干擾程度不同，因此導(dǎo)致HPLC與各免疫法測(cè)定值的差異不同。HPLC所需樣本體積遠(yuǎn)大于4種免疫法，因此，建議采用免疫法對(duì)兒童患者進(jìn)行CsA治療藥物監(jiān)測(cè)，以減少對(duì)患兒的損傷，增加患兒順應(yīng)性，更符合醫(yī)學(xué)倫理。HPLC的線性范圍比FPIA寬，比CEDIA、EMIT法窄，且其最低定量限低于FPIA、RIA、CEDIA及EMIT，但相差不大，均可滿足日常CsA的治療藥物監(jiān)測(cè)。

表9　FPIA、RIA、EMIT及CEDIA的CsA代謝物交叉反應(yīng)率(%)Tab 9　Cross-reactivity rates of metabolin between FPIA, RIA, CEDIA and EMIT(%)

本研究存在一定的不足，一是納入的絕大多數(shù)文獻(xiàn)只描述了HPLC與免疫法的CsA血藥濃度測(cè)定值的差異，但未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無法得知差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二是只檢索到HPLC與FPIA、RIA、CEDIA及EMIT等4種免疫法的比較，未檢索到HPLC與其他免疫法的比較；三是有關(guān)HPLC與免疫法方法學(xué)比較的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且比較的方法學(xué)指標(biāo)不全，無法對(duì)這兩類技術(shù)進(jìn)行全面比較；四是本研究未檢索到HPLC和免疫法檢測(cè)成本、檢測(cè)效率的比較文獻(xiàn)，無法評(píng)價(jià)HPLC與免疫法的經(jīng)濟(jì)性。

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