王健富 劉東 吳家清 周結(jié)學(xué) 申升 邱曉拂 陳波特

【摘要】 目的：分析精索靜脈曲張（VC）不育治療中低位顯微外科治療與腹腔鏡精索結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用效果。方法：選取2013年10月-2015年10月本院收治的VC不育患者66例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為顯微組（接受低位顯微外科治療）和腹腔鏡組（接受腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療），各33例。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)的精液指標(biāo)，包括精子密度、精子總數(shù)及（a+b）級(jí)精子比率；統(tǒng)計(jì)隨訪1年期間配偶妊娠情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月，兩組精子密度、精子總數(shù)、（a+b）級(jí)精子比率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后精子密度、精子總數(shù)及（a+b）級(jí)精子比率均較術(shù)前呈顯著的升高趨勢(shì)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；顯微組配偶妊娠18例（54.54%），低于腹腔鏡組的19例（57.57%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；顯微組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，低于腹腔鏡組的21.21%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.121，P=0.023）。結(jié)論：低位顯微外科治療與腹腔鏡精索結(jié)扎術(shù)在VC不育的治療中均有著較為理想的治療效果，且低位顯微外科治療可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 低位顯微外科治療； 腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)； 精索靜脈曲張性； 不育

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of low microsurgical treatment and laparoscopic varicocele ligation on varicocele（VC） infertility.Method：A total of 66 infertile patients with VC in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into microscopical group（low microsurgical treatment） and laparoscopic group （laparoscopic varicocele ligation），33 cases in each group.The semen indexes of two groups before and after operation 1，6 and 12 months were compared，included sperm density，total sperm count and（a+b） grade sperm ratio，the status of spousal pregnancy and incidence of adverse reactions between two groups were statistically followed up during the 1 year period.Result：The sperm density，total sperm count and（a+b） grade sperm ratio in two groups before and after operation 1，6 and 12 months were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation，the sperm density，total sperm count and（a+b） grade sperm ratio in two groups were significantly higher than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The spousal pregnancy in microscopical group was 18 cases（54.54%），which was lower than 19cases（57.57%） in laparoscopy group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of adverse reactions in microscopical group was 3.03%，which was lower than 21.21% in laparoscope group，the difference was statistically significant（ 字2=5.121，P=0.023）.Conclusion：Low microsurgical treatment and laparoscopic varicocele ligation have an ideal therapeutic effect in treatment of VC infertility，and low microsurgical treatment can effectively reduce the incidence of adverse reactions.

【Key words】 Low microsurgical treatment； Laparoscopic varicocele ligation； Varicocele； Infertility

First-authors address：Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.009

精索靜脈曲張（VC）為成年男性較為常見(jiàn)的疾病之一，本病以陰囊腫大、墜脹及隱痛為主要臨床表現(xiàn)，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1-2]。不育癥為VC最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，而手術(shù)治療為臨床治療VC不育最為主要的方法，其不僅可有效地改善VC癥狀，同時(shí)也可有效的治療不育，治療效果較為理想[3-4]。目前可用于VC不育的手術(shù)方式較多，但不同的手術(shù)方式所達(dá)到的治療效果也存在一定的差異。本研究將臨床常用的兩種手術(shù)方法的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期可總結(jié)出更為有效的手術(shù)方式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2015年10月本院收治的VC不育患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；精液常規(guī)檢查顯示精子質(zhì)量差；婚后一年且具有正常性生活史但仍不育者；同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)治療禁忌證者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；存在其他泌尿系統(tǒng)疾病者；存在嚴(yán)重心肺疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為顯微組（接受低位顯微外科治療）和腹腔鏡組（接受腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療），各33例。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）顯微組：接受低位顯微外科治療，患者于局麻及精索阻滯下進(jìn)行手術(shù)，首先固定睪丸及精索，于患側(cè)睪丸上極2 cm處，平行于精索做長(zhǎng)約1 cm切口；隨后鈍性分離精索至內(nèi)筋膜，在確保輸精管與精索分離后，牽出部分精索并進(jìn)行固定；然后將精索內(nèi)筋膜打開(kāi)，于6倍放大鏡下結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，確定固定完全后，關(guān)閉手術(shù)切口；術(shù)后常規(guī)臥床休息。（2）腹腔鏡組：接受腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，隨后進(jìn)行全身麻醉，麻醉完成后取“頭低足高位”進(jìn)行手術(shù)治療；首先于臍下皮膚行1 cm弧形切口，建立氣腹，氣腹壓力12 mm Hg，拔除氣腹針，置入觀察鏡，同時(shí)于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入操作設(shè)備；隨后于患側(cè)內(nèi)環(huán)上方，在精索靜脈距內(nèi)環(huán)口3 cm處，分離精索血管，并應(yīng)用2枚鈦夾夾閉精索血管，鈦夾間距2 cm；然后電灼精索血管，確認(rèn)無(wú)出血后，應(yīng)用腹膜覆蓋精索；手術(shù)完成后，撤出觀察鏡及操作設(shè)備，關(guān)閉各孔；術(shù)后同樣常規(guī)臥床休息。

1.3 觀察指標(biāo) 使用WLJY-9000型威力精液自動(dòng)分析儀分析兩組術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)的精液指標(biāo)，包括精子密度、精子總數(shù)及（a+b）級(jí)精子比率；患者術(shù)后均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)隨訪期間配偶妊娠情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 顯微組年齡24～33歲，平均（28.95±3.09）歲；左側(cè)VC者22例，右側(cè)VC者5例，雙側(cè)6例；亞臨床型12例、臨床Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型3例；曲張靜脈直徑0.24～0.31 cm，平均（0.27±0.02）cm。腹腔鏡組年齡24～32歲，平均（28.78±2.85）歲；左側(cè)VC者21例，右側(cè)VC者5例，雙側(cè)7例；亞臨床型13例、臨床Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型2例；曲張靜脈直徑0.25～0.32 cm，平均（0.28±0.03）cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月精子指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月，兩組精子密度、精子總數(shù)、（a+b）級(jí)精子比率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后精子密度、精子總數(shù)及（a+b）級(jí)精子比率均較術(shù)前呈顯著的升高趨勢(shì)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1～3。

2.3 兩組配偶妊娠情況比較 顯微組配偶妊娠18例（54.54%），低于腹腔鏡組的19例（57.57%），但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.062，P=0.803）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 顯微組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，低于腹腔鏡組的21.21%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.121，P=0.023），見(jiàn)表4。

3 討論

VC以青壯年男性為好發(fā)人群，本病的病因復(fù)雜，為男性不育的常見(jiàn)原因，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前臨床認(rèn)為，VC不育的發(fā)生機(jī)制主要可包括：VC后血流瘀滯，睪丸生精上皮細(xì)胞無(wú)法正常發(fā)育；睪丸缺血缺氧后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)降低，精子無(wú)法合成；睪丸缺血缺氧后，體內(nèi)5-羥色胺及兒茶酚胺等多種有害物質(zhì)逆流，可導(dǎo)致生精上皮細(xì)胞中毒，影響精子合成；而精漿在缺血缺氧狀態(tài)下，同樣也可產(chǎn)生超氧化物歧化酶，影響精漿微量元素比值，不僅可導(dǎo)致睪丸萎縮，同時(shí)也可降低精子的活率[8-10]。以上多種因素均可導(dǎo)致不育的發(fā)生。

因VC所導(dǎo)致的不育為漸進(jìn)性損害[11-12]，因此目前臨床建議VC應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，通過(guò)改善曲張的精索靜脈，改善睪丸供血，從而達(dá)到治療不育的目的[13-14]。目前其手術(shù)方式主要包括靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)及靜脈斷流術(shù)兩種，其中靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)主要包括：精索內(nèi)-骼外靜脈轉(zhuǎn)流、腹壁淺-精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流等多種，雖然治療效果理想，但其操作相對(duì)復(fù)雜。而靜脈斷流術(shù)則為將精索靜脈阻斷，從而達(dá)到治療的作用[15]，目前臨床常用的阻斷方法主要包括開(kāi)放手術(shù)下高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)、精索靜脈介入栓塞術(shù)等多種，治療效果理想，且其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，故臨床應(yīng)用較為廣泛[16-17]。

本研究患者分別選用低位顯微外科治療和腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月，兩組精子密度、精子總數(shù)、（a+b）級(jí)精子比率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后精子密度、精子總數(shù)及（a+b）級(jí)精子比率均較術(shù)前呈顯著的升高趨勢(shì)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；顯微組配偶妊娠18例（54.54%），低于腹腔鏡組的19例（57.57%），但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；顯微組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.03%，低于腹腔鏡組的21.21%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)兩種手術(shù)方式對(duì)于精子質(zhì)量的改善情況及配偶的妊娠情況無(wú)明顯的差異，但低位顯微外科治療不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。

本研究所應(yīng)用的低位顯微外科及腹腔鏡精索結(jié)扎術(shù)均屬斷流手術(shù)方式，同時(shí)也均屬于微創(chuàng)治療手段，近年來(lái)臨床研究顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療，均具有療效顯著、損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)[18-19]。同時(shí)，在VC不育的治療過(guò)程中，與腹腔鏡手術(shù)相比，顯微外科手術(shù)提高精子濃度及活力方面效果更為理想[20]，但本研究所得結(jié)果并未有所體現(xiàn)，可能與觀察患者例數(shù)較少有關(guān)。同時(shí)本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，故無(wú)法對(duì)兩種手術(shù)方式的長(zhǎng)期療效進(jìn)行分析，可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，雖然在VC不育的治療中低位顯微外科治療與腹腔鏡精索結(jié)扎術(shù)均有著較為理想的治療效果，但低位顯微外科治療可有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]徐慶康，徐哲豐，陳國(guó)軍，等.武警某部執(zhí)勤戰(zhàn)士精索靜脈曲張流行病學(xué)調(diào)查[J].武警醫(yī)學(xué)，2014，25（10）：981-982，986.

[2]曲仕浩，徐楗熒，黃曉清，等.廣東省陽(yáng)江地區(qū)初婚育齡夫婦不孕不育癥流行病學(xué)調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（10）：1586-1588.

[3]李云龍，文建國(guó).青少年精索靜脈曲張的診斷和治療進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（11）：877-880.

[4]王琦，于德新，徐秀民，等.精索靜脈曲張對(duì)精子非整倍體的影響及手術(shù)治療的變化評(píng)估[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（11）：1368-1372.

[5]王萬(wàn)榮，譚艷，謝勝，等.EAU、AUA-ASRM、中國(guó)精索靜脈曲張?jiān)\療指南解讀[J/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（50）：13-14，16.

[6]董建平，陳冬云，王玲.惠州市惠城區(qū)生殖健康流行病學(xué)研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（14）：2036-2038.

[7]丁可珂，梁朝朝.精索靜脈曲張與慢性前列腺炎相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（6）：468-470.

[8]宋景艷，孫振高.精索靜脈曲張致睪丸生精功能障礙的機(jī)制研究進(jìn)展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（2）：186-189.

[9]謝濤.精索靜脈曲張致男性不育機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（1）：143-146.

[10]寧金卓，程帆，余偉民，等.精索靜脈曲張與男性不育的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（13）：38-41.

[11]許永德，雷洪恩，崔萬(wàn)壽，等.精索靜脈曲張臨床診療進(jìn)展[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2015，29（2）：55-57.

[12]朱少明，程帆.精索靜脈曲張致不育機(jī)制的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（11）：1945-1949.

[13]張良，朱朝暉，向威.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張468例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（6）：54-57.

[14]杜春明.兩種手術(shù)方式治療VC對(duì)比研究并應(yīng)用睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)判其療效[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2013.

[15]方平，李炳坤，鄭少波，等.不同手術(shù)方式對(duì)精索靜脈曲張的療效及總費(fèi)用比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2397-2399.

[16]史慶，祝海，王新生，等.顯微鏡下精索靜脈曲張3種手術(shù)效果的對(duì)比研究（附120例報(bào)告）[J].中華男科學(xué)雜志，2013，19（10）：931-934.

[17]王曉明，白云金，韓平，等.腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎日間手術(shù)的可行性及安全性分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，22（3）：169-172.

[18]陳赟，徐志鵬，陳海，等.精索靜脈曲張5種術(shù)式的療效及并發(fā)癥的對(duì)比觀察[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21（9）：803-808.

[19] Yang L，Wang X P，Su W J，et al.Randomized clinical trial of endovenous microwave ablation combined with high ligation versus conventional surgery for varicose veins[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，46（4）：473-479.

[20] Li H，Zhang M，Jiang Y，et al.Microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis for treating nutcracker syndrome-associated varicocele in infertile men：a preliminary experience[J].Urology，2014，83（1）：94-99.