郭彩嬌，楊紅玲，高　飛，江　敏，劉云鋒，王潔琳，陳小娟

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)部，廣州　510623)

妊娠期高血壓(hypertension disorders complicating pregnancy，HDP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，以孕20周后出現(xiàn)高血壓、水腫為特征，部分患者出現(xiàn)蛋白尿。HDP是妊娠期特有的疾病，是造成孕產(chǎn)婦死亡第二大原因，可引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的一系列近期和遠(yuǎn)期的不良后果，嚴(yán)重影響母嬰健康。我國(guó)HDP發(fā)病率約為9.4%[1]。HDP因其臨床過(guò)程持續(xù)進(jìn)行，僅能采取對(duì)癥治療，最終只有通過(guò)分娩才能使病情緩解。若能在孕20周前監(jiān)測(cè)與HDP相關(guān)的常規(guī)指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)臟器功能損傷并進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防干預(yù)，對(duì)改善母嬰的預(yù)后具有重要意義。

本文擬采用病例對(duì)照研究方法，通過(guò)分析孕20周前HDP組和對(duì)照組孕婦生化肝腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)和血細(xì)胞分析指標(biāo)，探討HDP患者相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的變化和其新臨床意義，以尋找HDP的早期預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2012～2016年在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)檢且單胎活產(chǎn)的孕婦，按孕周和年齡進(jìn)行1∶1匹配。HDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除孕前有慢性高血壓、貧血及其他心血管疾病史，妊娠并發(fā)腎臟疾病、妊娠期糖尿病及雙胎。

1.2試劑與儀器血細(xì)胞分析采用Sysmex XE- 5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑；生化指標(biāo)檢測(cè)試劑盒由北京九強(qiáng)試劑公司提供，儀器采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀；凝血指標(biāo)試劑由STAGO公司提供，儀器采用STAGO STA- R Evolution全自動(dòng)立式凝血分析儀。

1.3方法采用病例對(duì)照研究方法，收集2012～2016年在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)檢并且分娩的孕婦的臨床資料和孕20周前產(chǎn)檢的相關(guān)指標(biāo)，并按照孕周和年齡進(jìn)行匹配，并從中篩選出病例組(HDP組)及對(duì)照組，所有孕婦臨床資料均來(lái)自于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心病案室。肌酐(Cr)測(cè)定采用苦味酸法；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ- GT)、尿素(Urea)的測(cè)定均采用速率法；總膽紅素(TBIL)采用釩酸鹽氧化法；尿酸(UA)測(cè)定采用酶法。凝血四項(xiàng)檢測(cè)(PT，APTT，TT，F(xiàn)IB)均采用磁珠凝固法。RBC和PLT計(jì)數(shù)采用鞘流電阻抗法，HGB采用SLS血紅蛋白檢測(cè)法，HCT采用RBC累積脈沖高度檢測(cè)法。

2　結(jié)果

2.1HDP組與正常組孕婦一般臨床資料的比較見(jiàn)表1。HDP組與正常組孕婦年齡、孕周差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生化肝腎功能指標(biāo)：兩組間AST，γ- GT和UA的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血細(xì)胞分析指標(biāo)：RBC，HCT，PLT的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2常規(guī)檢驗(yàn)單項(xiàng)指標(biāo)與聯(lián)合預(yù)測(cè)分析通過(guò)多因素Logistic回歸分析，篩選出γ- GT，AST，UA，PLT變量，最后進(jìn)入Logistic 回歸模型的因素為：γ- GT(OR=1.044，95%CI：1.004～1.086)；AST(OR=1.046，95%CI：1.011～1.081)；UA(OR=1.007，95%CI：1.003～1.011)；PLT(OR=1.010，95%CI：1.004～1.015)，結(jié)合這4個(gè)因素得到的預(yù)測(cè)Logistic回歸模型是：Y=-5.497+0.010*PLT+0.043*γ- GT+0.007*UA+0.045*AST,見(jiàn)表2。四個(gè)變量聯(lián)合檢測(cè)用于預(yù)測(cè)HDP的敏感度為0.818，特異度為0.523，陽(yáng)性似然比1.71，陰性似然比0.347，AUC為0.746，95%CI為0.687～0.805，見(jiàn)表3及圖1。

圖1　單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)HDP的ROC曲線

表1 HDP組與正常組一般臨床資料的比較

注：與正常組相比*P<0.05。

表2 AST，UA，PLT，γ- GT預(yù)測(cè)HDP的Logistic模型擬合參數(shù)

表3單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)HDP的ROC曲線下面積及相關(guān)參數(shù)評(píng)價(jià)

變　量面積(AUC)標(biāo)準(zhǔn)誤漸進(jìn)Sigb95%CIPLT預(yù)測(cè)概率γ?GT預(yù)測(cè)概率UA預(yù)測(cè)概率AST預(yù)測(cè)概率聯(lián)合預(yù)測(cè)概率0654061106660610074600330035003300350030000000020000000200000589～07200543～06790601～07310542～06770687～0805

3　討論

妊娠期高血壓疾病(HDP)是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以高血壓和水腫為主要特征。本病基本病生理變化是全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各臟器灌流減少，對(duì)母嬰造成危害，甚至導(dǎo)致母嬰死亡。因此，尋找HDP的早期預(yù)測(cè)標(biāo)志物，在孕婦孕20周前對(duì)HDP進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、早期診斷、早期治療具有重要的意義。

妊娠期高血壓孕婦全身血管痙攣，致使肝細(xì)胞缺血、缺氧而出現(xiàn)不同范圍、不同程度的組織壞死，使人體肝細(xì)胞內(nèi)的肝酶快速釋放。有研究表明HDP是引起肝功能異常的第二大病因[3]，而ALT和AST是反映肝功能最直接的指標(biāo)，且在各種肝病中陽(yáng)性率較高[4]，γ- GT同樣是來(lái)自于肝臟和反映肝功能的指標(biāo)之一。本研究中，HDP孕婦血清中的ALT，AST和γ- GT均比正常對(duì)照組高，但ALT差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在孕20周之前HDP孕婦肝功能開(kāi)始發(fā)生損傷，且AST，γ- GT升高有可能較早發(fā)生。據(jù)研究表明，孕早期血UA升高的孕婦，孕晚期HDP的發(fā)病率增加。HDP患者血UA濃度增高可先于臨床癥狀出現(xiàn)，提示UA濃度增高可能是HDP發(fā)病因素之一[5]。HDP孕婦因全身小動(dòng)脈痙攣，使腎臟血流量減少，腎小管UA的排泄能力下降，造成血中UA的水平迅速增加。本研究表明，孕20周前HDP組的UA比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與蘇良香等[6]研究結(jié)果一致說(shuō)明UA可作為早期妊娠期高血壓疾病孕婦出現(xiàn)腎損害的敏感性指標(biāo)之一。

機(jī)體在正常妊娠時(shí)處于高凝狀態(tài)，各種凝血因子及纖維蛋白原均較正常人高。隨著孕周增加，凝血功能逐漸增強(qiáng)，這種高凝狀態(tài)可維持纖維蛋白沉積于動(dòng)脈以及子宮壁和胎盤(pán)絨毛間，有助于維持胎盤(pán)的完整性，有利于產(chǎn)后快速有效止血，防止大出血[7]。HDP孕婦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而啟動(dòng)外源性或內(nèi)源性的凝血機(jī)制，凝血/抗凝系統(tǒng)平衡失調(diào)，纖溶酶原活性抑制因子及纖維結(jié)合蛋白升高，表現(xiàn)為凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)。隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的加重，HDP病情進(jìn)一步加重，會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)缺血而廣泛梗死，胎盤(pán)蛻膜、羊水、胎糞內(nèi)可釋放大量促凝血活酶，促進(jìn)凝血，這種高凝狀態(tài)很容易發(fā)展成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[8]。本研究結(jié)果顯示，凝血四項(xiàng)在HDP組均與正常妊娠組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明孕20周前HDP孕婦的凝血系統(tǒng)暫無(wú)明顯改變，這與孕晚期的研究結(jié)果不同[9]。由此推測(cè)，凝血功能指標(biāo)不可作為孕20周前HDP孕婦的敏感性指標(biāo)，與張?chǎng)╃鞯萚10]研究結(jié)果一致。

血細(xì)胞分析中的紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)是血液細(xì)胞流變學(xué)的基礎(chǔ)指標(biāo)，而HDP其病理變化的重要環(huán)節(jié)之一就是血液流變學(xué)的變化。本研究中，RBC，HCT和PLT參數(shù)較正常組增高，說(shuō)明孕20周前HDP孕婦缺乏正常孕婦明顯的高血容量及血液稀釋的生理適應(yīng)性改變，而低血容量及高血液粘度正是HDP的發(fā)病基礎(chǔ)，由此推測(cè)在孕20周前HDP對(duì)血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)開(kāi)始產(chǎn)生影響。

肝腎功能與血細(xì)胞計(jì)數(shù)是產(chǎn)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目，自動(dòng)化程度高、重復(fù)性好，容易操作。與正常妊娠孕婦相比，孕20周前HDP孕婦的AST，γ- GT，UA和PLT明顯升高，通過(guò)ROC曲線分析，其AUC為0.746，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，通過(guò)這些指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)分析，找出HDP的高危人群，對(duì)及早診斷HDP，并采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防HDP的發(fā)生與發(fā)展，改善妊娠結(jié)局具有重要臨床意義。

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