莫俊華 羅道升 黃荏釗 張增強 李志雄 米其武

廣東省東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523000

精索靜脈曲張是導致男性不育的重要原因，在青壯年群體中具有較高發(fā)病率，有將近35%的患者伴有原發(fā)性男性不育[1]。隨著人們對精索靜脈曲張所致不育的日益重視，應用于精索靜脈曲張治療的方法也更加多樣化[2]。就目前來看，手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，常用手術(shù)方法有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及顯微鏡手術(shù)等，這些手術(shù)方式均具有各自的優(yōu)劣勢，采用不同手術(shù)方式治療會有不同的手術(shù)效果[3]。為了解這三種手術(shù)方式在精索靜脈曲張治療中的應用價值，本文選取了193例2013年1月～2017年7月收治的精索靜脈曲張患者展開研究，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究共收集病例193例，均為2013年1月～2017年7月在我院診治的精索靜脈曲張患者，所有患者均經(jīng)詳細檢查確診為精索靜脈曲張，且均知曉本研究并同意配合。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為三組，開放手術(shù)組60例，Ⅱ度曲張39例，Ⅲ度曲張21例；年齡8～35歲，平均（21.8±4.4）歲；單側(cè)發(fā)病46例，雙側(cè)發(fā)病14例；其中不育28例，陰囊部墜脹22例，精液異常10例。腹腔鏡手術(shù)組120例，其中單側(cè)發(fā)病90例，雙側(cè)發(fā)病30例；年齡9～35歲，平均（21.7±4.2）歲。曲張程度為Ⅱ度57例，Ⅲ度曲張63例；就診原因：不育61例，陰囊部墜脹45例，精液異常14例。顯微鏡手術(shù)組13例，年齡8～34歲，平均（21.6±4.5）歲；Ⅱ度曲張7例，Ⅲ度曲張6例；9例為單側(cè)發(fā)病，3例雙側(cè)發(fā)?。粡木驮\原因來看，陰囊部墜脹5例，不育7例，精液異常1例。三組患者的年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治療方法

三組分別采用不同手術(shù)方式治療，開放手術(shù)組：患者取平臥位，給予患者硬膜外麻醉，在內(nèi)環(huán)口上方兩指往外上方行切口，長度為3～4cm，將腹外斜肌腱膜切開后，將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌進行鈍性分離，并將腹橫筋膜切開，推開腹膜后尋找精索，并仔細確認曲張的精索內(nèi)靜脈和睪丸動脈，對精索內(nèi)靜脈進行逐一結(jié)扎處理后，檢查是否有遺漏，確認無活動性出血后將切口關閉，采用同樣的方法處理對側(cè)曲張的精索靜脈[4]。

顯微鏡組：患者取平臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，于患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方約1厘米的位置行橫切口，長度為1cm，將患者皮膚和皮下組織逐層切開后，將其鈍性分離至精索內(nèi)筋膜，將精索游離一段距離后，用L形拉鉤將其牽出并固定[5]。完成上述處理后，在手術(shù)顯微鏡（8～10倍）下降精索內(nèi)筋膜打來，注意做好伴行精索內(nèi)動脈和淋巴管的保護，并對可見的所有精索內(nèi)靜脈逐一結(jié)扎，完成手術(shù)操作后關閉切口，對于存在雙側(cè)精索靜脈曲張的患者采用同樣的方法處理對側(cè)。

腹腔鏡手術(shù)組：取頭低腳高位，將患者臀部墊高，給予患者氣管插管全身麻醉，抬高患側(cè)15°～20°，于臍下緣行長度約為10mm的弧形切口并建立二氧化碳氣腹，將壓力設置為12mm Hg，于內(nèi)環(huán)口近心端3cm處打開壁層腹膜，將10mm的Trocar和腹腔鏡置入。在直視下于臍下5cm左右側(cè)麥氏點，分別穿刺5mm置入Trocar，在內(nèi)環(huán)處找到曲張精索內(nèi)靜脈后，在內(nèi)環(huán)口約3cm的位置沿精索血管將筋膜切開[6]，將曲張的精索內(nèi)靜脈分離、結(jié)扎并切斷，對側(cè)采用同樣的方法處理，完成手術(shù)操作后退鏡并關閉切口。

1.3　觀察指標

觀察和比較三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間等情況，術(shù)后4周，隨訪觀察和統(tǒng)計兩組發(fā)生睪丸萎縮、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、切口感染等并發(fā)癥的例數(shù)，對比其發(fā)生率，并對兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的精液質(zhì)量進行比較，主要包括精子密度、精子總數(shù)以及精子活力等內(nèi)容。

1.4　統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，三組以上計量資料采用F檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　三組患者手術(shù)情況比較

通過對三組患者的手術(shù)情況進行分析發(fā)現(xiàn)，所有患者均順利完成手術(shù)，顯微鏡手術(shù)組手術(shù)時間為（59.8±6.7）min，顯著高于開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組（P＜0.05）。各組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），顯微鏡組平均住院時間為（3.1±0.9）d，與另外兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三組患者手術(shù)情況比較（±s ）

表1　三組患者手術(shù)情況比較（±s ）

組別　n　　手術(shù)時間（min）住院時間（d）顯微鏡手術(shù)組　13　59.8±6.7　11.8±5.7　3.1±0.9開放手術(shù)組　60　51.5±4.3　13.5±4.8　7.0±1.6腹腔鏡手術(shù)組　120　48.6±3.9　12.9±5.1　5.9±1.3 F 6.231　5.042　5.613 P 0.000　0.001　0.000術(shù)中出血量（mL）

2.2　三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

從各組并發(fā)癥發(fā)生情況來看，顯微鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，開放手術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥13例，其總發(fā)生率為21.67%；腹腔鏡手術(shù)組有21例發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率為17.5%，均顯著高于顯微鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.893，P＜0.05）。見表2。

2.3　三組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量改善情況比較

從下表3的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，手術(shù)前，三組患者的精子總數(shù)、精子密度以及精子活力均較為接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，顯微鏡手術(shù)組患者的精子密度、精子活力與開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)組比較均顯著較高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3　三組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量改善情況比較（±s ）

組別　　精子總數(shù)（×106/每份精液）　　精子密度（×106/mL）　　精子活力（A+B級）（%）術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后顯微鏡手術(shù)　28.1±4.2　41.8±5.9　13.6±2.8　27.8±3.9　23.5±3.6　48.1±5.2開放手術(shù)　27.9±4.5　40.7±3.8　13.4±2.9　15.4±2.6　23.3±3.8　31.7±4.3腹腔鏡手術(shù)　28.2±4.3　39.8±4.1　13.5±3.1　19.1±2.8　23.4±3.7　35.9±4.6 F 0.065　0.613　0.134　5.133　0.221　5.024 P 2.102　1.258　3.086　0.000　3.517　0.000

3　討論

精索靜脈曲張是一種男性常見泌尿生殖系統(tǒng)疾病，主要因靜脈回流受阻造成血流淤積使得精索靜脈呈蔓狀叢所致，是導致患者不育的重要原因，既可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病[7-9]。手術(shù)是目前治療精索靜脈曲張最為直接有效的方法，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進步，應用于精索靜脈曲張治療的方法也更加多種多樣，傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)都是治療精索靜脈曲張的重要手段，不同手術(shù)費方法治療的效果也存在較大差異[10]。因此，探討一種安全有效的精索靜脈曲張治療方法顯得極為重要。

傳統(tǒng)開放手術(shù)主要選擇內(nèi)環(huán)上方腹膜后途徑，該部位的精索血管較少，相對較容易實施分離和和結(jié)扎等操作，但是由于切口位置較高，往往存在術(shù)野暴露不佳的情況，容易導致內(nèi)環(huán)附近小靜脈屬支被遺漏[11-13]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷改進，腹腔鏡在精索靜脈曲張治療中的應用也受到更多關注，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，且雙側(cè)精索靜脈曲張患者可采用同一切口手術(shù)，操作較為方便[14]。但腹腔鏡手術(shù)難以避免進入腹腔，容易導致腸粘連和腸管損傷等情況，且對于有腹腔內(nèi)手術(shù)史的患者不宜使用該手術(shù)方法。

顯微鏡手術(shù)能夠充分借助顯微鏡的放大作用，使術(shù)野更加清晰，能夠有效減輕對患者的創(chuàng)傷，有助于保留淋巴管和睪丸動脈，減少精索動脈周圍小靜脈遺漏，且顯微鏡手術(shù)的曲張靜脈結(jié)扎更為徹底，有助于減少患者并發(fā)癥，改善患者的睪丸生精功能[15]。本研究中，通過將193例精索靜脈曲張患者分為三組，分別應用不同手術(shù)方式治療，結(jié)果顯示，顯微鏡手術(shù)組的手術(shù)時間長于另外兩組，但是顯微鏡手術(shù)組的住院時間短，并發(fā)癥少于開放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，且顯微鏡手術(shù)組患者術(shù)后精子活力和精子密度相對優(yōu)于另外兩組，說明顯微鏡手術(shù)有助于縮短減少患者并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時間，能夠極大地改善患者精液質(zhì)量，具有較高應用價值。

總而言之，在精索靜脈曲張治療中三種不同手術(shù)方式均具有一定療效，但顯微鏡手術(shù)具有住院時間短、并發(fā)癥少和精液分析指標改善顯著等優(yōu)勢，可將其作為治療精索靜脈曲張的首選方法。

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