柯志勇 史建偉

1.廣東省吳川市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東吳川 524500；2.廣州市正骨醫(yī)院骨傷六區(qū)，廣東廣州 510045

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為終末期髖關(guān)節(jié)疾病治療的治療方法，近年來已經(jīng)有了長期發(fā)展，減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，，但是術(shù)后術(shù)肢腫脹，術(shù)區(qū)疼痛依然是影響患者進行功能康復(fù)的重要因素，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用桃紅四物湯加減取得良好療效，同時不會增加出血風險，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年3月～2017年3月我院骨科進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者為研究對象，所有患者均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中股骨或髖部骨折24例，股骨頭壞死18例，髖關(guān)節(jié)炎11例，其他7例。按照入院病案號奇偶分為實驗組和對照組，兩組患者均按照我科術(shù)后處理常規(guī)處理，實驗組同時予桃紅四物湯加減煎服。實驗組男11例，女19例，年齡55～87歲，平均（71.1±8.3）歲；對照組男14例，女16例，年齡47～82歲，平均（66.8±10.1）歲。所有患者知情并簽署知情同意書，均經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手術(shù)方法

所有患者均為初次單側(cè)THA，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，且所有患者由同一組醫(yī)生完成，術(shù)前進行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血、雙下肢動靜脈彩超等，并術(shù)前予1500mL平衡液維持擴容，所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉行側(cè)臥位后外側(cè)入路，假體選用Depuy生物型非骨水泥假體，皮膚切開至皮膚縫合手術(shù)持續(xù)約50min左右，術(shù)后24h拔初引流管，切皮前30min予氨甲環(huán)酸100mL靜滴，術(shù)中用氨甲環(huán)酸（100mL）的生理鹽水稀釋液（500mL）沖洗傷口，術(shù)后常規(guī)予小牛血清去蛋白注射液靜滴改善末梢動靜脈血液循環(huán)促進傷口愈合，氣壓治療預(yù)防血栓形成，術(shù)后48h下地行功能鍛煉，術(shù)后2周出院，實驗組另術(shù)后常規(guī)辨證予桃紅四物湯加減煎服，日一劑，兩次分服。

1.3　觀察指標

由同組醫(yī)生詳細檢查并記錄失血情況：術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量及術(shù)后7d隱性失血量；術(shù)肢腫脹程度；術(shù)肢疼痛程度。（1）隱性失血量的計算方式[1-3]：應(yīng)用Gross方程根據(jù)紅細胞壓積（Hct）計算理論失血總量，計算公式：理論失血總量=術(shù)前血容量（PBV）×2×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/（術(shù)前Hct+術(shù)后 Hct）。其中 PBV=k1× 高（m）3+k2× 體重（kg）+k3；男性：k1=0.36690、k2=0.03219、k3=0.60410；女性：k1=0.35610、k2=0.03308、k3=0.18330。失血總量的計算方式：圍手術(shù)期實際失血總量=理論失血總量+輸血量=隱性失血總量+顯性失血總量，所以隱性失血總量=理論失血總量+輸血量-顯性失血量。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量[拔管后切口滲液量（每塊小紗塊浸透約5mL]+引流瓶引流量）；（2）術(shù)后肢體腫脹程度[4]：參考軟組織損傷腫脹分級標準制定，分為無：無腫脹；輕度：皮膚正常，但較緊張，皮紋變淺；中度：腫脹較明顯，皮紋消失，皮膚溫度升高，無張力性水泡；重度：皮膚較緊張出現(xiàn)水泡；（3）術(shù)后疼痛程度[5]采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛，讓患者在標有10個刻度（從左向右0～10分）的直線上劃線，0分為無痛，其中輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。

1.4　統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)等基線特征比較

將納入病例性別、年齡和體重指數(shù)等基線資料進行比較分析，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即實驗組及對照組基線特征均衡，組間可比性強，見表1。

表1　組間性別、年齡、體重指數(shù)比較分析

2.2　兩組患者術(shù)前血紅蛋白、紅細胞比容及圍手術(shù)期失血總量、隱性失血量等比較

為明確活血化瘀中藥桃紅四物湯在減輕術(shù)后腫痛的同時是否會增加圍手術(shù)期失血量和隱性失血量，因此需要比較術(shù)前血紅蛋白及紅細胞比容，判斷術(shù)前血容量差異，組間術(shù)前血紅蛋白和紅細胞比容差異無統(tǒng)計學意義，見表2。進一步比較圍手術(shù)期失血總量和隱性失血量，圍手術(shù)期失血量和圍手術(shù)期隱性失血量差異無統(tǒng)計學意義，見表3。結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果顯示活血化瘀中藥桃紅四物湯并不增加圍手術(shù)期失血量及隱性失血量。

2.3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后7天術(shù)肢腫脹、疼痛程度比較

兩組患者術(shù)前腫脹和疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后7d腫脹程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后7d疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3～4。

3　討論

桃紅四物湯方始于《醫(yī)宗金鑒》，是集祛瘀、養(yǎng)血活血、補氣為一身，偏重祛瘀。方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為君，力主活血化瘀；以甘溫之熟地、當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，以增補血之功；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功，全方配伍得當，使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生新是該方的顯著特點，具有補血而不滯血、和血而不傷血的特點，為治療血病通用之方。其臨床應(yīng)用廣泛，結(jié)合現(xiàn)有文獻報道[6-8]，桃紅四物湯具有抗血小板活化作用及抗血栓作用[9]，從而達到中醫(yī)意義上的活血化瘀作用；動物實驗表明，桃紅四物湯可通過調(diào)節(jié)TNF-α、IL等相關(guān)炎癥因子，減輕炎癥程度、抗凝、止痛、提高免疫力[10-11]；可通過提高骨折端VEGF表達，促進血管化，縮短骨折愈合時間，促進骨折愈合[9，12]。

表2　術(shù)前血紅蛋白、紅細胞比容及圍手術(shù)期失血總量、隱性失血量統(tǒng)計分析（±s ）

表2　術(shù)前血紅蛋白、紅細胞比容及圍手術(shù)期失血總量、隱性失血量統(tǒng)計分析（±s ）

指標　　實驗組　　對照組　t　P術(shù)前血紅蛋白（g/L）　105.93±8.55　105.20±12.88　0.260　0.796術(shù)前紅細胞比容（%）　40.35±4.54　38.15±4.19　1.950　0.056圍手術(shù)期失血總量（mL）　395.00±53.49　411.13±59.26　1.107　0.273圍手術(shù)期隱性失血量（mL）　260.30±38.53　259.87±46.76　0.039　0.969

表3　兩組患者術(shù)前腫脹程度與疼痛程度比較[n（%）]

創(chuàng)傷及手術(shù)后全身的小血管持續(xù)痙攣，毛細血管前阻力增加顯著，微血管運動增強，此時微循環(huán)內(nèi)血流速度顯著減慢，微循環(huán)出現(xiàn)淤滯，即會出現(xiàn)腫脹，較嚴重的腫脹還可引起組織內(nèi)壓過高，進一步阻礙局部血液循環(huán)，進一步加重肢體腫脹。中醫(yī)學中，瘡即指一切創(chuàng)傷而言。《醫(yī)宗金鑒》有“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”之說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“形傷則腫”之說。外傷者，腫而脹急，青紫色暗，是血瘀。創(chuàng)傷是外來傷害作用于人體，引起皮肉筋骨甚至內(nèi)臟損傷，由表及里，引起局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，最終致使肢體腫脹。根據(jù)傷科三期辨證，骨折傷后及骨折術(shù)后肢體腫脹均屬于瘀血癥，瘀濁閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，致術(shù)肢腫脹，邪結(jié)絡(luò)阻，不通則痛，故有術(shù)肢疼痛，故當治以活血化瘀為法[13-15]，桃紅四物湯是補血活血的代表方劑，針對術(shù)中損傷血瘀、術(shù)后失血正虛的特點正中病機，可以補血扶正，提高患者免疫力，活血祛瘀以舒筋通絡(luò)，改善患肢血液循環(huán)，促進腫脹消除，改善疼痛癥狀。結(jié)合我科臨床用藥經(jīng)驗，術(shù)后常規(guī)處理基礎(chǔ)上，聯(lián)合運用桃紅四物湯，能明顯減輕患肢疼痛癥狀、改善術(shù)肢腫脹，并且不會增加術(shù)后隱性失血。

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