陳世文 劉冬英 李艷萍 鄒偉強(qiáng) 李超英 黃煥章

1.廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東江門 529030；2.廣東省江門市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東江門 529030；3.廣東省江門市中心醫(yī)院腦電圖室，廣東江門 529030；4.廣東省江門市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529030

腦血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity，CVR）是指在生理或病理的情況下，腦為維持腦血流的正常穩(wěn)定，腦動(dòng)脈及毛細(xì)血管可出現(xiàn)代償性擴(kuò)張或收縮，代表著腦血管的儲(chǔ)備能力。CVR受損或下降目前認(rèn)為是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測再發(fā)腦卒中的指標(biāo)之一[1]。隨著神經(jīng)介入器械和介入技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的頸動(dòng)脈狹窄患者接受了頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）治療。CAS術(shù)后各個(gè)階段腦血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其是CVR及腦灌注的變化越來越受到關(guān)注。前期我們研究已表明，CAS可改善重度頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后2周CVR[2]，但對(duì)于這種效應(yīng)能否持續(xù)保留尚有待進(jìn)一步研究。本研究通過TCD聯(lián)合SPECT探討頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后3個(gè)月腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2012年6月～2017年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的重度頸動(dòng)脈狹窄患者48例，根據(jù)患者是否同意接受手術(shù)，分為手術(shù)組27例，對(duì)照組21例，對(duì)照組給予雙抗3個(gè)月（阿司匹林100mg，qd，氯吡格雷75mg，qd）。手術(shù)組男16例，女11例，平均年齡（60.0±10.1）歲，頸動(dòng)脈狹窄程度（79.2±9.0）%，高血壓12例，糖尿病8例，吸煙7例，高脂血癥16例，高尿酸血癥9例。對(duì)照組21例，男12例，女9例，平均年齡（59.1±8.2）歲，頸動(dòng)脈狹窄程度（77.9±8.1）%，高血壓10例，糖尿病7例，吸煙1例，高脂血癥14例，高尿酸血癥7例。比較兩組基線資料年齡、性別、血壓血糖及頸部血管狹窄程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合“北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)”（NASCET）診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤75歲，明確單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%（經(jīng)數(shù)字減影血管造影DSA檢查證實(shí)），MMSE評(píng)分≤26分；排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血，精神疾病，嚴(yán)重焦慮抑郁，嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全，非血管粥樣硬化引起的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，感染、腫瘤、甲減等引起認(rèn)知功能障礙。

1.2　方法

1.2.1頸動(dòng)脈支架成形術(shù) 術(shù)前給予雙抗5d（阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd）。常規(guī)鋪巾消毒，2%利多卡因局麻后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈鞘。當(dāng)指引導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于頸總動(dòng)脈近端后，行局部頸動(dòng)脈造影，確定好頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的具體部位，選擇合適指引導(dǎo)管位置并固定。然后在路圖技術(shù)下輸送保護(hù)傘，球囊預(yù)擴(kuò)張，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入自膨式支架，準(zhǔn)確定位后釋放支架，退出保護(hù)傘及指引導(dǎo)管。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林、氯吡格雷雙抗3個(gè)月。

1.2.2經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測與腦血管反應(yīng)性 在頭架標(biāo)準(zhǔn)方法固定后，調(diào)整TCD探頭，直至獲得雙側(cè)大腦中動(dòng)脈穩(wěn)定的最佳血流信號(hào)后固定探頭。測量不同狀態(tài)下（靜息、過度換氣及屏氣）雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度(Vm)?；颊叩倪^度換氣及屏氣時(shí)間均＞30s。根據(jù)目前較為通用的CVR的計(jì)算方法[3]，本研究腦血管反應(yīng)性（CVR）=（屏氣后MCA平均血流速度-過度換氣后MCA平均血流速度）/靜息狀態(tài)下MCA平均血流速度×100%，取三次均值。兩組患者治療前后CVR改善程度用△CVR表示，△CVR=治療后CVR-治療前CVR。

1.2.3SPECT檢測 采用美國GE公司的InfinlaVC HawkeyeⅡPET-ECT/CT系統(tǒng)，在注射99mTc-ECD顯像劑30min后進(jìn)行顯像檢測。由計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行重建，層厚4mm，與同機(jī)CT圖像自動(dòng)融合。在核醫(yī)學(xué)專門醫(yī)生對(duì)顯像結(jié)果進(jìn)行圖像分析后，在橫斷面上選取4個(gè)層面，每個(gè)層面勾選12個(gè)左右對(duì)稱的感興趣區(qū)（ROI），即左右各六個(gè)，計(jì)算各區(qū)放射性計(jì)數(shù)值，取雙側(cè)小腦放射性計(jì)數(shù)值的均數(shù)作標(biāo)準(zhǔn)。ROI腦血流灌注以腦灌注指數(shù)CPI表示，CPI=各ROI區(qū)放射性計(jì)數(shù)值/雙側(cè)小腦放射性計(jì)數(shù)值均數(shù)，值越高，腦血流灌注越好。兩組患者治療前后CPI改善程度用△CPI表示，△CPI =治療后CPI -治療前CPI。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，CAS治療前后比較用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者患側(cè)CVR比較

兩組患者治療前患側(cè)CVR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3個(gè)月手術(shù)組患者患側(cè)CVR好于對(duì)照組；手術(shù)組和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月患側(cè)CVR均較術(shù)前有明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且手術(shù)組升高更加明顯。見表1。

表1　手術(shù)組與對(duì)照組患側(cè)治療前后CVR比較（x ± s，%）

2.2　兩組患者健側(cè)CVR比較

兩組患者治療前健側(cè)CVR未見明顯差異，治療后3個(gè)月手術(shù)組患者健側(cè)CVR好于對(duì)照組；手術(shù)組患者術(shù)后3個(gè)月健側(cè)CVR較術(shù)前升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后3個(gè)月健側(cè)CVR與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組健側(cè)治療前后CVR比較（±s ）

表2　兩組健側(cè)治療前后CVR比較（±s ）

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別　n　　治療前　　治療后　　△CVR手術(shù)組　27　28.25±7.471　38.14±8.07ab　9.88±8.22a對(duì)照組　21　27.47±6.57　28.76±6.39　1.19±4.09 t 0.37　4.36　4.42 P 0.76　0.00　0.00

2.3　兩組患者腦血流灌注比較

研究中，手術(shù)組有21例，對(duì)照組有16例行SPECT檢測。手術(shù)組與對(duì)照組患者治療后患側(cè)腦血流灌注均明顯高于治療前，且手術(shù)組改善優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療前后健側(cè)腦血流灌注改變無差異。手術(shù)組中有3例患者術(shù)后觀察到健側(cè)也出現(xiàn)灌注增加，對(duì)照組無類似現(xiàn)象，見表3。

3　討論

隨著CAS應(yīng)用的增多，針對(duì)CAS術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)改變的研究日漸增多。Tsozaki和Reinhard等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄會(huì)引起CVR受損，損傷腦血管儲(chǔ)備能力，從而增加缺血性卒中的發(fā)生。大腦中動(dòng)脈（MCA）是頸內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)的主要分支，供應(yīng)整個(gè)大腦半球大部分血流，MCA各項(xiàng)指標(biāo)可以用以反應(yīng)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化。呼吸試驗(yàn)可人為誘發(fā)血液中CO2濃度的改變，當(dāng)血液中CO2濃度升高時(shí)腦血管流速度升高，反之減少。當(dāng)腦血流速度因血液CO2濃度變化而變化的能力出現(xiàn)下降時(shí)，CVR降低，意味著腦血流儲(chǔ)備能力下降[6]。因此，本實(shí)驗(yàn)通過過度換氣和屏氣呼吸來改變血液中二氧化碳濃度，測定MCA血流速度的改變，進(jìn)而測定CVR的方法是可行的。CAS術(shù)可以提升腦血流量，改善CVR，降低缺血性腦卒中的發(fā)生[7]。目前認(rèn)為，與腦血管狹窄程度這一指標(biāo)相比，CVR能更敏感地預(yù)測缺血性卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。因此，臨床上不但要重視頸動(dòng)脈狹窄患者的血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)，還要重視頸動(dòng)脈狹窄引起的CVR變化，重視對(duì)CVR的全面評(píng)估。包括SAMMPRIS的多項(xiàng)研究提示腦卒中早期復(fù)發(fā)率特別高，尤其是卒中發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)[10]。探討CAS術(shù)后3個(gè)月患者CVR的改善情況，對(duì)于評(píng)估CAS對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的作用具有重要意義。我們前期研究已表明，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可以改善術(shù)后2周患者CVR，優(yōu)于藥物組[2]。譚凱如等[11]研究也表明椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后3d CVR較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3d，和術(shù)后3個(gè)月CVR比較無差異。本研究發(fā)現(xiàn)，CAS術(shù)后3個(gè)月，手術(shù)組患側(cè)CVR改善好于單純藥物治療組。此結(jié)果與國外等研究結(jié)果相一致。Sfyroeras等[12]對(duì)29例行CAS的頸動(dòng)脈重度狹窄患者，通過TCD結(jié)合屏氣試驗(yàn)檢測CVR，發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)能改善術(shù)后2d及2 ～ 4個(gè)月患者下降的CVR。Oka等[13]也發(fā)現(xiàn)CAS可以改善嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)后3～6個(gè)月的CVR，且這種改善是長期存在的。進(jìn)一步支持CAS術(shù)對(duì)于CVR的改善作用可能不是短暫的，至少可以持續(xù)到3個(gè)月，CAS術(shù)對(duì)于降低3個(gè)月內(nèi)腦卒中的復(fù)發(fā)可能具有重要意義。

本研究除了發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)可以改善患側(cè)CVR外，尚發(fā)現(xiàn)可改善3個(gè)月后健側(cè)CVR，與國內(nèi)外研究結(jié)果相一致。國內(nèi)范進(jìn)等[14]研究，頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行CAS術(shù)后患側(cè)及健側(cè)受損的CVR均明顯好于術(shù)前。國外Sam等[15]研究顯示單側(cè)CAS術(shù)可以改善雙側(cè)大腦半球CVR。目前對(duì)于這一現(xiàn)象的具體機(jī)制尚不清楚，推測可能是當(dāng)一側(cè)頸動(dòng)脈達(dá)到重度以上狹窄時(shí)，出現(xiàn)患側(cè)供血不足，對(duì)側(cè)就會(huì)通過顱底Wills動(dòng)脈環(huán)開通一級(jí)側(cè)枝循環(huán)向患側(cè)代償供血，緩解患側(cè)的缺血狀況，但這也使得健側(cè)腦組織處于相對(duì)供血不足狀態(tài)，損壞了健側(cè)的CVR。因此，研究顯示CAS可同時(shí)改善頸動(dòng)脈狹窄患者雙側(cè)CVR，也意味著CAS術(shù)前術(shù)后對(duì)患者雙側(cè)CVR同時(shí)行評(píng)估的必要性。

研究中通過半定量值分析發(fā)現(xiàn)，患者CAS術(shù)后3個(gè)月患側(cè)腦灌注灌注增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而健側(cè)雖有3例發(fā)現(xiàn)灌注增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與鄭進(jìn)等報(bào)道相一致。鄭進(jìn)等[16]利用SPECT聯(lián)合CO2吸入法對(duì)20例CAS手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前1周及術(shù)后3個(gè)月評(píng)估相對(duì)腦血流量（rCBF），發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后術(shù)側(cè)rCBF較術(shù)前改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但健側(cè)雖有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呓?cè)腦血流灌注改善無統(tǒng)計(jì)差異，而前面研究表明患者健側(cè)術(shù)后CVR改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步提示CVR能更早、更敏感地反映腦動(dòng)力學(xué)改變。

表3　兩組患者治療前后腦血流灌注指數(shù)CPI比較（±s ）

表3　兩組患者治療前后腦血流灌注指數(shù)CPI比較（±s ）

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別　n　　患側(cè)健側(cè)治療前　　治療后　　△CPI　　治療前　　治療后　　△CPI手術(shù)組　21　0.71±0.06　0.82±0.08ab　0.11±0.06a　0.82±0.08　0.83±0.08　0.01±0.10對(duì)照組　16　0.69±0.06　0.77±0.06b　0.07±0.04　0.80±0.07　0.79±0.06　0.01±0.11 t 0.95　2.35　2.05　0.77　1.50　0.52 P 0.34　0.02　0.04　0.44　0.14　0.60

相對(duì)于單側(cè)藥物治療組，CAS術(shù)不僅能更好地改善頸動(dòng)脈重度狹窄患者患側(cè)的CVR及腦血流灌注，而且能改善頸動(dòng)脈重度狹窄患者健側(cè)的CVR。CVR能更敏感地反映腦血流動(dòng)力學(xué)改變。對(duì)于擬行CAS術(shù)的患者，建議行雙側(cè)CVR及腦血流灌注評(píng)估。因本研究的樣本量偏少，對(duì)于CAS術(shù)能否改善健側(cè)腦血流灌注尚需將來進(jìn)一步研究。

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