羅莉蕓 黃尚書

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528500

臨床實(shí)踐中，對于感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查，經(jīng)常把血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)作為嚴(yán)重感染存在的指標(biāo)[1]，亦常常作為監(jiān)測感染患者凝血功能的指標(biāo)之一。繼發(fā)性血小板增多癥（secondary thrombocytosis，ST）又稱反應(yīng)性血小板增多癥，可由感染、貧血、腫瘤、手術(shù)等原因引起，臨床雖較多見，但通常無癥狀易被忽[2-3]。目前臨床上對重癥感染影響血小板計(jì)數(shù)報(bào)道較多[4-5]，但對于感染恢復(fù)期如腹腔感染后腹腔膿腫形成后血小板計(jì)數(shù)變化未見較多的報(bào)道，遂本研究回顧性分析了近3年來收集了315例腹腔感染著，其中45例腹腔感染后腹腔膿腫形成患者病程中血小板計(jì)數(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，對其原發(fā)性疾病、手術(shù)、病程中血小板計(jì)數(shù)等分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年1月～2016年12月，共315例腹腔感染著患者臨床資料進(jìn)行分析，其中男129例，女141例，年齡16～82歲，平均50歲。這些腹腔感染疾病包括有：消化道穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、以及急性腸梗阻等感染性疾病，315例腹腔感染病例中腹腔膿腫形成患者45例。將所有患者分為普通感染組、腹腔膿腫兩組，分組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有腹腔感染者均經(jīng)普外科專業(yè)臨床醫(yī)生已經(jīng)做出明確的診斷；（2）腹腔膿腫組形成著均經(jīng)CT、彩超、腹腔穿刺等明確診斷；（3）排除有原發(fā)性血小板增多癥。所有病例經(jīng)治療后均痊愈出院，無死亡病例發(fā)生，兩組在年齡、性別、手術(shù)、疾病構(gòu)成上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表2　兩組患者病程中不同階段血小板計(jì)數(shù)比較（x ± s ，×109/L）

表1　 315例腹腔感染患者臨床資料比較

1.2　方法

分別在患者入院時(shí)、入院后第1、3、5和7天，分別抽取靜脈血3mL，以日產(chǎn)西斯美康全自動血細(xì)胞分析儀測定血常規(guī)。常規(guī)檢測血小板并計(jì)數(shù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，血小板計(jì)數(shù)采用（x±s）表示，不同時(shí)期血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者病程中不同階段血小板計(jì)數(shù)比較

兩組患者入院時(shí)的血小板計(jì)數(shù),括入院即時(shí)、入院后第1、3、5天及第7天病程中血小板計(jì)數(shù)，分成按照臨床標(biāo)準(zhǔn)分為普通感染組和膿腫形成組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見表2。

2.2　兩組患者血小板計(jì)數(shù)趨勢圖

普通感染組隨著治療的好轉(zhuǎn)痊愈，血小板計(jì)數(shù)無明顯升高異常，腹腔感染膿腫形成組，隨腹腔膿腫形成，血小板計(jì)數(shù)逐步升高，甚至700×109/L以上。隨感染控制、膿腫吸收，患者血小板計(jì)數(shù)逐步下降，恢復(fù)正常。兩組在感染早期即入院的3天內(nèi)，兩組血小板計(jì)數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組在入院后第5、7天后血小板計(jì)數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1　普通腹腔感染組與腹腔膿腫形成組入院7d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)趨勢圖

3　討論

腹腔膿腫（peritoneal cavity abscess）是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚，包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發(fā)性腹膜炎的各種疾病、腹部手術(shù)和外傷后均可引起本病。腹腔膿腫形成是腹腔疾病轉(zhuǎn)歸的一個(gè)特殊時(shí)期，是嚴(yán)重炎癥經(jīng)過治療后感染得到控制，但無法完全吸收、感染局限后所致。

血小板（PLT）是循環(huán)血液中最小的有形成份，來自于造血干細(xì)胞，主要參與體內(nèi)凝血反應(yīng)，具有多種重要的生理功能，其結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能及代謝的變化與疾患有密切關(guān)系。在臨床上，血小板增多癥可以分為原發(fā)性血小板增多癥（ET）和繼發(fā)性血小板增多癥。原發(fā)性血小板增多癥是骨髓增殖性腫瘤的一種,是一組以血小板及骨髓巨核細(xì)胞增多為特征的骨髓干細(xì)胞惡性克隆性增殖性疾病,主要并發(fā)癥為血栓，少數(shù)可轉(zhuǎn)化為白血病等[6-7]；繼發(fā)性血小板增多癥又稱反應(yīng)性血小板增多癥，目前定義為：入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)≤450×109/L，病程中連續(xù)兩次及以上血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L，并除外既往明確骨髓增殖性病變[8]。常見于多種疾病，如感染、炎癥、腫瘤、手術(shù)等，但發(fā)病機(jī)制尚未清楚。感染導(dǎo)致繼發(fā)性血小板增多是常見因素，血小板過多生成可能是主要原因[9]，在兒童感染中常見，相關(guān)報(bào)道亦多見[10]。但目前認(rèn)為在感染患者中血小板的變化并沒有固定模式，根據(jù)感染細(xì)菌的種類疾病所處階段和發(fā)病機(jī)制的不同而各有差異，研究表明內(nèi)毒素和炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)的變化。毒素可以刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活生化免疫途經(jīng)，產(chǎn)生某些因子如白細(xì)胞介素（如 IL-1，IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF）-α和前列腺素等，釋放血小板增加，同時(shí)血小板重新分布[11]。同時(shí)炎癥刺激導(dǎo)致骨髓功能紊亂、巨核細(xì)胞、血小板生成素（TP0）、IL-1，IL-6合成增加導(dǎo)致血小板增加[12-13]。外傷也可以導(dǎo)致血小板異常升高，研究認(rèn)為，組織損傷、慢性炎癥及感染等均可能誘導(dǎo)血小板增多的主要因素[14-15]。本研究顯示：腹腔感染后經(jīng)過治療，絕大部分患者恢復(fù)順利，血小板計(jì)數(shù)均未達(dá)到血小板繼發(fā)性增多癥的標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重的感染如急性重癥膽管炎、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、敗血癥等消耗大量的血小板，導(dǎo)致血小板急劇減少，而病情嚴(yán)重。當(dāng)腹腔嚴(yán)重感染得到控制后、但不能迅速痊愈的情況下，腹腔感染局限化、包裹化進(jìn)而形成膿腫，結(jié)果血小板計(jì)數(shù)逐步升高，達(dá)到繼發(fā)性增多癥標(biāo)準(zhǔn)。

原發(fā)性血小板增多癥與繼發(fā)性血小板增多癥無論是在治療還是預(yù)后上兩者都有本質(zhì)上的不同。繼發(fā)血小板增多癥主要是治療原發(fā)病，臨床上腹腔感染后如合并膿腫形成并發(fā)癥，只需行B超或者CT引導(dǎo)下穿刺引流、或者再次手術(shù)引流如目前的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)引流、或者加強(qiáng)抗感染治療后，膿腫得到引流或者吸收后，血小板計(jì)數(shù)迅速恢復(fù)到正常。臨床醫(yī)生通過對血小板計(jì)數(shù)的動態(tài)觀察，有利于了解感染性疾病是否得到控制或已經(jīng)惡化，也可作為治療和預(yù)后診斷的重要參考項(xiàng)目。腹腔膿腫形成并繼發(fā)性血小板增多可能是機(jī)體的良性反應(yīng)結(jié)果，一般不需要特殊抗凝治療；但過度的繼發(fā)性血小板增多仍將導(dǎo)致血栓栓塞事件增多，因此對可能造成其增多的因素進(jìn)行監(jiān)測十分必要，還需重視多發(fā)傷患者的預(yù)防抗凝治療。同時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)升高，一定程度上提醒疾病的存在，臨床醫(yī)生要引起重視，需要排除引起血小板升高的原發(fā)性疾病，有必要進(jìn)行相關(guān)檢查，腹腔感染疾病著尤其要排除膿腫形成，對指導(dǎo)臨床有一定的意義。

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