，，

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠心病的危急重癥之一，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevationmyocardial infarction，NSTEMI)與不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)。其機(jī)制已明確主要由不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂、出血繼發(fā)血栓形成所致，這一過(guò)程中炎癥及血小板黏附、聚集、活化起到重要作用。血栓前體蛋白(thrombus precursor protein，TpP)是血栓中不溶性纖維蛋白的直接前體，血漿濃度反映循環(huán)中凝血酶的活性。TpP水平升高表明有急性血栓形成的危險(xiǎn)，具有較高的診斷特異性[1-2]。P選擇素(P-selectin，Ps)是細(xì)胞黏附分子選擇素家族成員之一，在炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)、介導(dǎo)白細(xì)胞在內(nèi)皮上黏附和聚集及血栓形成過(guò)程中均發(fā)揮重要作用[3]。通過(guò)在全血中加入誘聚劑(二磷酸腺苷、花生四烯酸等)刺激血小板上相應(yīng)受體，誘導(dǎo)血小板聚集，行血小板最大聚集率(MAR)檢測(cè)，對(duì)臨床診治更具指導(dǎo)意義。本研究觀察ACS病人血液TpP，Ps與血小板聚集率水平并分析其臨床意義。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2015年1月—2016年6月在我院心血管內(nèi)科住院治療的ACS病人122例，其中STEMI 32例，NSTEMI 41例，UA 49例，所有入選病人均在胸痛等癥狀發(fā)作12 h～24 h入院，未進(jìn)行抗血小板藥物治療。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012年全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，UA和NSTEMI診斷參照2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)關(guān)于UA/NSTEMI的診斷和治療指南。排除合并腦卒中、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、敗血癥等疾病。另入選同期穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)病人65例作為對(duì)照組。

1.2方法

1.2.1TpP及Ps測(cè)定所有入選者抽取空腹(或采血前至少8 h未進(jìn)食)靜脈血4 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測(cè)定血清Ps(試劑盒由BPB武漢優(yōu)爾生提供)和血漿TpP(試劑盒由武漢優(yōu)爾生提供)。測(cè)定方法均嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2血小板聚集率檢測(cè)檢測(cè)血小板聚集功能的血液使用Greiner Bio-one含有3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管采集2 mL，避免低溫和震動(dòng)，檢測(cè)前輕柔混勻；應(yīng)用PL-12多功能血小板功能分析儀采用SPCM法檢測(cè)血小板聚集功能，按照PL-12血小板分析儀使用說(shuō)明書(shū)操作，記錄MAR。

2　結(jié)　果

2.1ACS組與對(duì)照組病人臨床資料比較與對(duì)照組比較，ACS組病人糖尿病，吸煙者較多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TpP、Ps水平及MAR顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2不同類型ACS病人臨床資料比較與UA病人比較，STEMI病人TpP、Ps、MAR水平均顯著增高(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

3　討　論

表1　ACS組與對(duì)照組病人臨床資料比較

表2　不同類型ACS病人臨床資料比較

ACS機(jī)制已明確，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞引起心肌缺血及梗死。在此過(guò)程中炎性細(xì)胞介導(dǎo)冠脈粥樣斑塊破裂為始動(dòng)因素之一，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附至斑塊、破裂這一過(guò)程炎癥遞質(zhì)發(fā)揮關(guān)鍵作用，其中選擇素是這一環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵黏附分子。選擇素迅速在細(xì)胞膜表面表達(dá)，并與炎性細(xì)胞結(jié)合介導(dǎo)炎性細(xì)胞黏附于粥樣斑塊周圍，導(dǎo)致基質(zhì)分解，加速纖維帽基質(zhì)降解，最終導(dǎo)致斑塊的穩(wěn)定性下降造成斑塊破裂[4]。Ps又稱血小板顆粒膜蛋白GMP140，是血小板顆粒中的一種糖蛋白，血小板活化時(shí)，Ps暴露于血小板質(zhì)膜表面，成為血小板活化的一個(gè)特征性分子標(biāo)志[5]。Ps參與炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)血栓形成過(guò)程，有研究表明Ps與動(dòng)脈粥樣斑塊形成有關(guān)，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定性下降、斑塊破裂[6]。上述機(jī)制可解釋Ps在ACS病人較SAP顯著升高，STEMI病人增高更明顯。

TpP是血栓中不溶性纖維蛋白的直接前體，來(lái)源凝血酶，作用于纖維蛋白原產(chǎn)生的纖維蛋白單體彼此聚合形成可溶性纖維蛋白多聚體，這些多聚體交聯(lián)形成不溶性纖維蛋白成為血栓的一部分。血漿TpP濃度反映循環(huán)中凝血酶的活性，TpP升高表示纖維蛋白單體已聚合，提示血栓即將形成，是血栓活動(dòng)水平指標(biāo)。本研究ACS病人均在發(fā)病12 h～24 h入院，是血栓形成的高峰期，故TpP較SAP升高顯著，這與Carville等[7]研究結(jié)果一致，檢測(cè)21例胸痛癥狀發(fā)作6 h內(nèi)的急性心肌梗死病人檢測(cè)血漿TpP水平，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病人TpP含量較UA組升高。STEMI病人TpP水平高于UA/NSTEMI病人，這可能與STEMI病人血管內(nèi)血栓負(fù)荷重且主要以纖維蛋白/纖維蛋白原血栓為主有關(guān)。

血小板聚集率是評(píng)介血小板功能的重要指標(biāo)之一，相較于常用的比濁法檢測(cè)血小板功能，本研究采用SPCM法進(jìn)行MAR檢測(cè)，方法簡(jiǎn)單、快捷，可較好地掌握ACS血小板的活化和功能狀態(tài)，檢測(cè)抗血小板藥物的反應(yīng)性，指導(dǎo)臨床用藥及評(píng)估預(yù)后。本研究對(duì)未應(yīng)用抗血小板藥物的ACS病人基線MAR水平已明顯高于SAP，而STEMI病人較UA者升高，其他研究發(fā)現(xiàn)AMI病人血小板活性明顯增加，血小板體積增大，血小板膜CD62P、PAC-1等表達(dá)增強(qiáng)，可產(chǎn)生較強(qiáng)的致血栓作用[8]，進(jìn)一步提示ACS病人充分抗血小板治療是必不可少的。

本研究結(jié)果提示ACS病人TpP、Ps水平顯著高于SAP；發(fā)病早期，ACS病人MAR明顯升高，提示血小板呈聚集，活化狀態(tài)。與UA病人比較，STEMI病人TpP、Ps、MAR水平均顯著增高。本研究提示ACS病人發(fā)病早期TpP、Ps水平顯著增高，且與MAR有一定的同步性，二者有望成為檢測(cè)早期血栓形成的血液指標(biāo)，但由于本研究是單中心研究，入選人群樣本量偏小，在臨床應(yīng)用方面尚有待于前瞻性、大樣本量進(jìn)一步觀察研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡凱，徐輝，夏明凱，等.不同類型冠心病病人血漿血栓前體蛋白和纖維蛋白原含量的變化[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(12)：1035-1036.

[2]劉兆奕，劉麗敏.血栓前體蛋白與P 選擇素對(duì)老年急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11(1)：10-12.

[3]王鋒.P選擇素與糖尿病腎病[J].中華糖尿病雜志，2005，13(5)：396-400.

[4]許佳俊，朱志俠，陳少劍.急性冠脈綜合征血清中黏附分子的變化[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(9)：39-40.

[5]Michelson AD，Barmard MR，Krueger LA，et al.Evaluation of platelet function by flow cytometry[J].Methods，2000，21(2)：259-270.

[6]Kabbani SS，Watkins MW，Holoch PA，et al.Platelet reactivity in coronary ostial blood：a reflection of the thrombotic state accompanying plaque rupture and of the adequacy of anti-thrombotic therapy[J].J Thromb Thrombolysis，2001，12(2)：171-176.

[7]Carville DG，Dimitrijevic N，Walsh M，et al.Thrombus precursor protein(TpP)：marker of thrombosis early in the pathogenesis of myocardial infarction[J].Clin Chem，1996，42(9)：1537-1541.

[8]Tekbas E，Kara AF，Ariturk Z，et al.Mean platelet volume in predicting short-and long-term morbidity and mortality in patients with or without ST-segment elevation myocardial infarction[J].Soand J Lab Invest，2011，71(7)：613-619.