曹永茂 銀力 夏彬 常偉 李駿 楊琨 王文靜

1　引言

助聽(tīng)器驗(yàn)配后有一個(gè)驗(yàn)證的過(guò)程，驗(yàn)證手段包括助聽(tīng)后聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)、介入增益測(cè)試等聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估，特定環(huán)境中測(cè)試聽(tīng)取言語(yǔ)能力等聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估，以及助聽(tīng)效果滿意度問(wèn)卷等方面的評(píng)估驗(yàn)證［1］。配戴助聽(tīng)器后進(jìn)行上述相關(guān)測(cè)試往往需要經(jīng)歷適應(yīng)期。經(jīng)過(guò)適應(yīng)期后配戴者仍不滿意助聽(tīng)效果，除繼續(xù)適應(yīng)、反復(fù)調(diào)試外，也可以采用退換助聽(tīng)器的方案。

助聽(tīng)器驗(yàn)配成功與否的關(guān)鍵在于噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別能力和對(duì)噪聲的接受程度，1991年Nabelek首次提出“可容忍信噪比”(tolerated signal-tonoise ratio)，后修正為可接受噪聲值（acceptable noise level，ANL），二者相差8 dB［2］。主要用于評(píng)估背景噪聲對(duì)聽(tīng)障者的影響，從而預(yù)估助聽(tīng)器選配效果。本研究對(duì)配戴助聽(tīng)器即刻及3個(gè)月時(shí)測(cè)試ANL，并與助聽(tīng)器效果國(guó)際性調(diào)查問(wèn)卷（international outcome inventory for hearing aids，IOI-HA）結(jié)果比較，以期預(yù)估并驗(yàn)證助聽(tīng)器效益。

2　資料與方法

2.1　研究對(duì)象

受試者為2012～2016年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院聽(tīng)力檢測(cè)培訓(xùn)中心驗(yàn)配助聽(tīng)器的成人98例，其中男63例、女35例，年齡18～58歲，平均42.3±11.7歲。平均聽(tīng)力損失程度為中度到重度，均為雙側(cè)感音性聽(tīng)力損失，雙耳配戴助聽(tīng)器。按照Nabelek的方法［2］將受試者按照助聽(tīng)器驗(yàn)配即刻測(cè)得的ANL值分為3組：＜7 dB組49例，年齡18～55歲；7～13 dB組28例，年齡21～58歲；＞13 dB組21例，年齡27～57歲。有聽(tīng)力波動(dòng)、認(rèn)知障礙疾患的受試者除外。

2.2　方法

ANL值在武漢大學(xué)人民醫(yī)院聽(tīng)力檢測(cè)培訓(xùn)中心的聲場(chǎng)中完成測(cè)試，聲場(chǎng)本底噪聲低于27 dB(A)。測(cè)試時(shí)，言語(yǔ)信號(hào)和噪聲由同一個(gè)揚(yáng)聲器輸出，揚(yáng)聲器的位置在受試者正前方（0°角）、水平，與耳等高且相距1 m。先測(cè)得聆聽(tīng)言語(yǔ)信號(hào)時(shí)的最舒適級(jí)(most comfortable level，MCL)，再測(cè)得受試者能接受的最大背景噪聲級(jí)(maximal background noise level， BNL)，計(jì)算ANL=MCL-BNL。本實(shí)驗(yàn)中分別測(cè)得驗(yàn)配助聽(tīng)器即刻和3個(gè)月時(shí)的ANL值。

配戴助聽(tīng)器3個(gè)月時(shí)完成IOI-HA。IOI-HA中7個(gè)核心問(wèn)題包括：①每天使用助聽(tīng)器時(shí)長(zhǎng)；②助聽(tīng)器的幫助；③助聽(tīng)后仍存在的困難；④對(duì)助聽(tīng)器的滿意度；⑤助聽(tīng)后對(duì)工作生活仍存在的影響；⑥助聽(tīng)后是否影響他人；⑦生活質(zhì)量的改善。每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)一個(gè)分值，依次從1～5分，第1選項(xiàng)1分，第2選項(xiàng)2分，依此類(lèi)推，最低得分7分、滿分35分，得分越高表明受試者從助聽(tīng)器的獲益越大。

2.3　測(cè)試儀器

應(yīng)用四川微迪公司的Tinnitest 1000A型聽(tīng)力計(jì)，設(shè)置在同側(cè)揚(yáng)聲器給予測(cè)試的言語(yǔ)信號(hào)，即男聲《北京的春節(jié)》和多人談話聲（babble noise），給聲信號(hào)的強(qiáng)度可以分別調(diào)節(jié)。聽(tīng)力計(jì)由湖北省計(jì)量局校準(zhǔn)，聲場(chǎng)按照國(guó)標(biāo)GB/T7341.2-1998校準(zhǔn)。

2.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較驗(yàn)配助聽(tīng)器即刻和3個(gè)月時(shí)的ANL值，并用二元變量Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)ANL值與IOI-HA得分的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1　ANL測(cè)試結(jié)果

驗(yàn)配助聽(tīng)器后即刻測(cè)得的ANL值為9.38±3.86 dB，其中＜7 dB組有49例、7～13 dB組28例、＞13 dB組21例，3組在助聽(tīng)器驗(yàn)配即刻的ANL值分別為4.53±2.42 dB、10.75±4.16 dB和18.87±6.81 dB，在助聽(tīng)器驗(yàn)配3個(gè)月時(shí)的ANL值分別為4.21±2.64 dB、10.66±4.58 dB和18.07±5.62 dB。同組不同時(shí)間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.2　IOI-HA得分

跟蹤3個(gè)月發(fā)現(xiàn)＜7 dB組除1例耳模佩戴不適外，97.96%（48/49）的受試者能全天使用，IOI-HA得分26.24±7.81；7～13 dB組有42.86%（12/28）愿意全天使用助聽(tīng)器，IOI-HA得分19.15±6.59；＞13 dB組有9.52%（2/21）愿意全天使用，IOI-HA得分12.45±4.76。助聽(tīng)器驗(yàn)配即刻和3個(gè)月時(shí)的ANL值與IOI-HA得分均呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)(r=-0.81、-0.85)，P＜0.01（見(jiàn)圖1、2）。

圖1　助聽(tīng)器驗(yàn)配即刻ANL值與IOI-HA得分的散點(diǎn)圖和擬合線（n=98）

圖2　助聽(tīng)器驗(yàn)配3個(gè)月ANL值與IOI-HA得分的散點(diǎn)圖和擬合線（n=98）

4　討論

1999年Cox等開(kāi)發(fā)的IOI-HA，已被翻譯成多種語(yǔ)言版本，鑒于它易于操作掌握、測(cè)試時(shí)間短，已經(jīng)漢化［3］而不受語(yǔ)種的限制，為臨床選配助聽(tīng)器提供了一種簡(jiǎn)便易行的效果評(píng)估工具，已經(jīng)為從業(yè)者認(rèn)可。這個(gè)問(wèn)卷需要受試者對(duì)助聽(tīng)器有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，隨著配戴時(shí)間的增加，IOI-HA得分逐步提高［4］，屬于即時(shí)助聽(tīng)效果，難以預(yù)估助聽(tīng)效益。IOI-HA得分越高，表明助聽(tīng)效果越好。IOI-HA得分與助聽(tīng)器戴取、音量調(diào)節(jié)、程序調(diào)整、電池耵聹罩更換等操作的熟練與否有關(guān)［5］。因此研究中在受試者佩戴助聽(tīng)器3個(gè)月時(shí)獲取IOI-HA得分，讓IOI-HA起到驗(yàn)證的作用，檢驗(yàn)ANL的預(yù)估和驗(yàn)證的效能。

ANL是一種在實(shí)驗(yàn)室或隔聲室進(jìn)行的定量測(cè)試，測(cè)量受試者在聆聽(tīng)最舒適級(jí)的言語(yǔ)信號(hào)時(shí)，所能夠允許的最大噪聲值，即為最舒適聆聽(tīng)狀態(tài)下的最小信噪比。正常聽(tīng)力人群個(gè)體間ANL變換范圍在-6～20 dB，個(gè)體間差異較大[6]。當(dāng)ANL＜7 dB，受試者使用助聽(tīng)器效果好；當(dāng)ANL＞13 dB，使用助聽(tīng)器效果差；如ANL在兩者之間，助聽(tīng)器使用成功和失敗的概率各達(dá)50%。ANL值越小，說(shuō)明受試者聽(tīng)覺(jué)的動(dòng)態(tài)范圍越大，患者能接受噪聲的絕對(duì)值越大，表明受試者接受噪聲的能力越強(qiáng)［7］。

研究中發(fā)現(xiàn)在助聽(tīng)器驗(yàn)配即刻和3個(gè)月時(shí)分別測(cè)得的ANL沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明ANL在聽(tīng)障人群群中很穩(wěn)定，這與Nabelek、Freyaldenhoven等［8，9］報(bào)告的結(jié)果一致。他們報(bào)告ANL在正常聽(tīng)力人群中也穩(wěn)定，相隔幾周或幾個(gè)月復(fù)測(cè)的重復(fù)性很好。對(duì)受試者年齡、性別、聽(tīng)障程度（排除神經(jīng)型及中樞型聽(tīng)力損失）、言語(yǔ)信號(hào)錄制者的性別、言語(yǔ)信號(hào)內(nèi)容難易度、受試者主要使用語(yǔ)言、單雙耳配戴助聽(tīng)器前后等變量都沒(méi)有顯著差異。

Nabelek、Freyaldenhoven等［8，9］還報(bào)告ANL是一種中樞功能的表現(xiàn)，是一種與生俱來(lái)的特質(zhì)，測(cè)試時(shí)不需要嚴(yán)格校準(zhǔn)儀器和材料，儀器的誤差能夠在MCL與BNL的相減時(shí)消除。同時(shí)他們的研究證實(shí)言語(yǔ)信號(hào)測(cè)試材料間無(wú)顯著性差異。盡管ANL是一種中樞功能的表現(xiàn)，且穩(wěn)定，F(xiàn)ranklin等［10］研究結(jié)果表明ANL與個(gè)人的性格類(lèi)型、某些中樞性病變有關(guān)。在下面情況中容易出現(xiàn)較高的ANL值：①倔強(qiáng)型的人格特征，容易有古怪、敵意、攻擊行為等傾向的受試者；②情緒不穩(wěn)定型人格特征，容易出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對(duì)外界刺激出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)、很難平復(fù)激發(fā)情緒的受試者。但對(duì)有掩飾、隱瞞等傾向性格特征的受試者，測(cè)得的ANL值并不穩(wěn)定。同時(shí)諸如注意力缺陷綜合癥(attention deficit disorder，ADD) 或者注意力缺失過(guò)動(dòng)癥（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）患者在服用其治療藥物后，ANL 值顯著變小。所以本研究中病例的選擇排除有聽(tīng)力波動(dòng)、認(rèn)知障礙疾患的受試者。

ANL給臨床帶來(lái)諸多便利，但仍然有許多認(rèn)識(shí)盲區(qū)，例如在人工耳蝸候選者的選擇、兒童的評(píng)估及耳鳴研究等應(yīng)用方面，需進(jìn)一步探索。

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