佟 玲，孫蜀寧

(遼寧省金秋醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二病房,遼寧 沈陽 110001)

1 臨床資料

患者，男，48歲，2018年3月15日，因“發(fā)作性頭痛15年，加重15 h”入遼寧省金秋醫(yī)院?；颊?5年前開始出現(xiàn)無明顯誘因的頭痛，每次頭痛時伴有畏光惡心嘔吐，癥狀持續(xù)數(shù)小時，睡眠后癥狀完全緩解，曾因為頭痛就診，但未明確診斷。每年多次發(fā)作?；颊呷朐呵?5小時無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭痛前無閃光亮點等視覺先兆，頭痛以枕部及顳部為主，為持續(xù)性脹痛，患者表情痛苦，體位變化時疼痛加重，疼痛伴有惡心嘔吐，嘔吐為非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，癥狀持續(xù)無明顯緩解，影響睡眠，門診頭CT示：腦實質(zhì)未見明顯異常，雙側(cè)鼻竇囊腫，病來無發(fā)熱，無抽搐，無肢體活動不靈，無感覺異常，頭痛后未進(jìn)食水。入院查體：T 36.5 ℃，BP 126/71 mmHg,HR 80次/min，神清，表情痛苦，查體合作，皮膚多處紋身(10年前所紋)，無皮疹及破潰。心肺腹部查體未見明顯異常，神經(jīng)科查體：顱神經(jīng)未見明顯異常，四肢肌力肌張力正常，深淺感覺未見異常，雙側(cè)指鼻、輪替、跟膝脛穩(wěn)準(zhǔn)，昂伯氏征不合作，四肢腱反射對稱存在。病理征陰性。腦膜刺激征：頸強(qiáng) 頦胸距4橫指，Kernig征(+)，Brudzinski征(±)。既往：體健，慢性頭痛病史15年。無藥物服用史，近半年來無手術(shù)外傷病史，病前無感染病史。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史。父母健康。

輔助檢查：頭MRI:未見明顯異常；頭MRV:未見明顯異常；MRA未見明顯異常。心電圖正常；腦電圖未見異常放電。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 9.29×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比82.1%，淋巴細(xì)胞百分比10.9%。眼底未見視乳頭水腫；腰穿腦脊液壓力：230 mmH2O；腦脊液生化檢查：蛋白 1501.4 mg/dL,葡萄糖及氯化物正常。腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計數(shù)6000×106/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞90%，白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞10%。透明度：渾濁，潘氏試驗 +，紅細(xì)胞:(20～25)×106/L、不自凝?？崭寡牵?.78 mmol/L。肝功、腎功、血離子、血脂、乙肝、丙肝、HIV抗體、TP抗體未見明顯異常。腦脊液細(xì)菌涂片：革蘭氏陽性球菌。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：咽峽炎鏈球菌。腦脊液中無真菌生長。

根據(jù)檢查結(jié)果診斷為咽頰炎鏈球菌性腦膜炎，給予對癥治療。頭孢曲松(羅氏芬)2 g,每日1次靜脈滴注，共15 d。20%甘露醇125 mL，每12 h 1次靜點；氨酚羥考酮片330 mg，每6小時口服1次；氯化鉀緩釋片0.5 g日3次餐后口服。用藥第7天腦膜刺激征消失，但仍自訴頭痛，顳部為主。用藥2周后復(fù)查腰穿。壓力160 mmH2O，腦脊液生化蛋白387.8 mg/dL。葡萄糖及氯化物正常，腦脊液常規(guī)：無色，透明，不自凝，細(xì)胞數(shù)8×106/L，潘氏試驗陰性。外周血T細(xì)胞亞群正常。2018年3月30日患者出院，頭痛癥狀完全緩解，腦膜刺激癥消失。出院后未再次就診。

2 討 論

咽峽炎鏈球菌屬于草綠色鏈球菌菌種，一般情況草綠色鏈球菌致病力較弱，屬于條件致病菌，但易導(dǎo)致膿腫形成，這是咽峽炎鏈球菌組有別于其他鏈球菌如化膿性鏈球菌和無乳鏈球菌的獨特特征。與草綠色鏈球菌菌種中中毒力較弱的細(xì)菌不同，從人體(包括兒童)樣本中分離出咽峽炎鏈球菌組細(xì)菌時應(yīng)將其視為真正的致病菌。可引起根管感染、頭頸部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腹腔感染、胸腔感染、心內(nèi)膜炎、菌血癥等多部位感染[1]其中引起腦膜炎的罕有報道。

腦膜炎的發(fā)病機(jī)制:腦組織與血液之間存在血腦脊液屏障，使血液和腦脊液的物質(zhì)交換具有選擇。血腦脊液屏障的主要功能是保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種結(jié)構(gòu)免受細(xì)菌和其他病原菌的侵入。當(dāng)病原菌侵入血液時,仍可保持無菌；然而，當(dāng)血腦脊液屏障受到破壞，或血液中病原菌的侵襲力強(qiáng)或產(chǎn)生毒素時，則可侵入。腦膜為人體防御功能薄弱的區(qū)域，體液免疫和細(xì)胞免疫功能明顯低下。病原菌侵入后，在細(xì)菌本身或其毒素作用下炎性細(xì)胞開始浸潤，并釋放多種細(xì)胞因子和趨化蛋白，促使神經(jīng)細(xì)胞釋放多種活性氨基酸，后者進(jìn)一步刺激神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮、活性氧和毒性氮氧化物，最終導(dǎo)致線粒體功能障礙，神經(jīng)細(xì)胞死亡。蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生炎癥后，顱內(nèi)壓升高、腦血流改變，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀[2]。

也有報道硫化氫也是咽頰炎鏈球腦膜炎感染后治病的一種機(jī)制。H2S是一種環(huán)境毒物和氣態(tài)神經(jīng)遞質(zhì)。在人體內(nèi)，它是腸道對細(xì)菌及侵入的病原菌硫化吸收后產(chǎn)生的，鏈球菌感染后H2S的神經(jīng)毒性也是腦膜炎治療后再發(fā)加重的治病因素[3]。

腦膜炎的癥狀和體征包括發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)、譫妄或精神癥狀、嗜睡、乏力、癲癇和嘔吐。但僅25%的成人有典型的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，成人的細(xì)菌性腦膜炎表現(xiàn)越來越不典型[4],荷蘭一項全國范圍的研究表明,696 例社區(qū)獲得性成人細(xì)菌性腦膜炎中,44%的患者出現(xiàn)典型三聯(lián)征,95%的患者至少出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直和意識改變4 種癥狀中的兩項[5]?；颊叩哪挲g、潛在疾病、免疫功能和是否應(yīng)用抗生素往往決定就診時的臨床癥狀和體征。

本例患者為中年男患，既往體健，慢性頭痛病史，此次發(fā)病后頭痛性質(zhì)較前比明顯變化，癥狀持續(xù)無明顯緩解，但患者始終無發(fā)熱癥狀，病前無感染癥狀。容易考慮為非感染性疾病，比如偏頭痛、靜脈竇血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，如不盡早腰穿可能會延誤治療。其次，患者的整個病程中未找到明確的顱外感染病灶，但有摳鼻前庭的習(xí)慣，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果推測有可能該患鼻前庭黏膜破潰入血，導(dǎo)致單純性菌血癥，不伴發(fā)熱，細(xì)菌定植于腦膜，出現(xiàn)腦膜炎。

腦脊液常規(guī)、生化及腦脊液病原菌的查找，對細(xì)菌性腦膜炎的診斷至關(guān)重要，但有顱高壓的患者腰穿可誘發(fā)腦疝。臨床醫(yī)生可先行頭部CT或MRI掃描，不適合腰穿的患者可經(jīng)驗性先應(yīng)用抗生素。腰穿前用過抗生素、或患者的免疫功能低下可能導(dǎo)致腦脊液白細(xì)胞正?；蛞粤馨图?xì)胞為主。

有研究表明咽峽炎鏈球菌組雖然致病性強(qiáng)，但敏感性相對更高。青霉素的敏感率在95%以上，對頭孢敏噻肟敏感率為100%[1]。本例患者臨床感染中毒癥狀不典型，故選用頭孢曲松未聯(lián)合萬古霉素。細(xì)菌性腦膜炎的治療療程更多是按經(jīng)驗來定，可根據(jù)臨床效果個體化決定適當(dāng)療程。推薦鏈球菌用藥15 d左右[6]。

本文病例提示，部分身體健康的成人細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)可能并不典型,無明確的感染源，容易誤診,必須盡早行腦脊液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)檢查,并早期使用敏感抗生素治療。