陳元 蔡麗萍 劉軒

1 臨床資料

患者，男，58歲，2011年5月在我院健康體檢，X線胸片提示縱隔增寬，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔約4.5 cm腫塊影（圖1）?；颊咦栽V既往無明顯癥狀，入院血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部超聲檢查均未見明顯異常，無明顯手術禁忌證，于2011年6月行縱隔腫塊切除術，術后組織病理學檢查提示為A型胸腺瘤（圖2），根據(jù)Masaoka分期系統(tǒng)，腫瘤分期為2A期?；颊咝g后接受放療，照射野包括瘤床外2 cm；采用前正中野+兩背部斜野，劑量分配為4∶1∶1；采用10 MV X線直線加速器分次治療，50Gy/6周，2 Gy/次。放療后患者出現(xiàn)食欲不振、疲乏、輕度惡心嘔吐等不良反應，未出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。2012年1月患者返院復查，X線胸片及胸部CT檢查均未見明顯異常，此后患者自覺身體狀況良好。2016年11月因突發(fā)右上腹疼痛入院。查體：面容痛苦，口唇蒼白，腹部無外傷，無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉等，體溫：36.8℃，血壓：10.11/6.78 kpa，心率：89次/min，白細胞：12.2×109/L，紅細胞：4.3×1012/L，血紅蛋白：105 g/L，血小板：162×109/L。腹部彩超示：肝右前葉見一108 mm×97 mm×91 mm不均質低回聲區(qū)，局部肝包膜中斷，腹腔大量積液。腹部增強CT示：肝臟S5段、S8段直徑約10 cm的低密度腫塊影，脾周見液性密度影環(huán)繞（圖3）。初步診斷為肝腫瘤破裂伴腹腔大出血，急診實施血管造影及肝動脈栓塞術。術后第6天，患者病情體征穩(wěn)定時行全麻下腫塊組織活檢，組織病理學分析符合A型轉移性胸腺瘤（圖4）。患者轉入腫瘤科接受化療；環(huán)磷酰胺500mg/m2，靜脈滴注，d1；順鉑50 mg/m2，靜脈滴注，d1；14 d為一個周期?；?個周期后行肝轉移瘤灶切除術，手術順利?；颊咝g后一般情況良好，隨訪至2017年9月CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯縱隔及肝臟復發(fā)灶。

圖1 縱隔胸腺瘤患者胸部CT圖片

圖2 縱隔胸腺瘤的組織病理學檢查圖片

圖3 肝轉移性胸腺瘤患者腹部CT增強圖片

圖4 肝轉移性胸腺瘤組織病理學檢查圖片（HE染色，×100）

2 討論

肝轉移性腫瘤自發(fā)破裂既往已有報道，原發(fā)灶多為肺癌、胃癌、乳腺癌等［1］。源于胸腺上皮細胞的胸腺瘤約90%位于前縱隔，其余可轉移至其他臟器，其中肺轉移最多見，占所有轉移病例的23.5%～43.7%，而肝轉移只占11.6%～32.1%，故肝轉移性胸腺瘤合并自發(fā)破裂在臨床極為罕見。胸腺瘤病程進展緩慢，腫瘤生長可長期處于靜止期，通常在偶然檢查中發(fā)現(xiàn)［2］。迄今為止，手術聯(lián)合放化療是胸腺瘤主要的治療方法［3］，具體方案取決于腫瘤的位置、大小和出血嚴重程度。肝腫瘤自發(fā)破裂的治療方式可分為保守型和侵入型，后者包括肝切除術和經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）。Zhong等［4］回顧性研究162例自發(fā)性肝細胞癌破裂繼發(fā)失血性休克的患者，治療方法包括保守治療、TAE和肝切除術，并分析患者30 d和1年生存率。結果接受肝切除術的患者30 d和1年生存率分別為92.5%和59.4%，明顯高于單純接受TAE的患者（30 d和1年生存率分別為66.7%和28.6%）。對于肝功能受損嚴重或者血流動力學不穩(wěn)定的患者，TAE是首選［5］。需要指出的是TAE須謹慎施行，因其可導致再出血和腫瘤腹膜種植等并發(fā)癥［5-6］。Rijckborst等［7］回顧性研究11例歐洲三級醫(yī)療中心肝癌破裂患者的臨床資料，接受TAE治療7例（其中2例接受延期肝切除術）、緊急切除術1例、保守治療3例。經隨訪，3例患者仍存活（接受TAE治療+延期肝切除術2例、接受單純TAE治療1例），余8例死亡，生存期為7～417 d（中位數(shù)為88 d），接受保守治療的3例患者生存期均未超過1年。故延期肝切除術可顯著提高患者遠期存活率。本例患者由于低血容量性休克，經緊急施行肝動脈栓塞，完成止血，并對肝轉移瘤灶行限期切除。目前，患者狀況尚可，未發(fā)現(xiàn)明顯縱隔及肝臟復發(fā)。

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［3］ Gubens MA.Treatment updates in advanced thymoma and thymic carcinoma［J］.Curr Treat Options Oncol，2012，13（4）：527-534.

［4］ Zhong F，Cheng XS，He K，et al.Treatment outcomes of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhagic shock：a multicenter study［J］.Springerplus，2016，5（1）：1101.

［5］ 張華，羅詩樵，吳忠均.肝癌破裂出血的診斷和治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（12）：1338-1343.

［6］ Tu J，Jia Z，Ying X，et al.The incidence and outcome ofmajor complication following conventional TAE/TACE for hepatocellular carcinoma［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（49）：e5606.

［7］ Rijckborst V，Ter Borg MJ，Tjwa ET，et al.Short article：Management of ruptured hepatocellular carcinoma in a European tertiary care center［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2016，28（8）：963-966.