王　薇

(陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

肩-手綜合征(SHS)主要是指患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)伴患側(cè)手部突然腫痛，致使肩手功能障礙，甚至疼痛嚴(yán)重引起痙攣，這也是腦卒中患者極為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在12.5%～70%[1]。隨著腦卒中在我國發(fā)病率的逐年增長，肩-手綜合征發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢，對(duì)患者日常生活和工作造成影響，也增加患者身心壓力。因此如何有效促進(jìn)腦卒中肩-手綜合征患者早期恢復(fù)具有重要意義。目前研究認(rèn)為肩-手綜合征病理機(jī)制主要是中樞神經(jīng)致敏和機(jī)體生理失調(diào)，在這一方面，中醫(yī)治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)[2]。2010年7月—2017年2月，我院采用針灸穴位注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練三級(jí)方案治療腦卒中肩-手綜合征患者64例，獲得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期在本院治療的腦卒中后肩-手綜合征患者128例，均符合《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[3]中關(guān)于肩-手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辨證為氣虛血瘀、脈絡(luò)閉阻型。患者年齡40～75歲；近6個(gè)月有腦卒中病史；腦卒中首次發(fā)病，肩-手綜合征僅累及單側(cè)；目前病情維持穩(wěn)定；肩部疼痛，正?；顒?dòng)受限，同時(shí)伴指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛；指關(guān)節(jié)屈曲位，可動(dòng)范圍受限；疼痛部位皮膚溫度升高，出現(xiàn)紅、紺；X射線檢查可見肩手部骨骼局灶性脫鈣；患者意識(shí)清晰，能完成醫(yī)師醫(yī)囑；患者及家屬知情同意。排除因外傷等因素所致肩-手綜合征者；意識(shí)、感覺、認(rèn)知障礙或是嚴(yán)重失語者；感染性病變者；近2年內(nèi)癲癇史者；較嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；伴血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病變者；既往有對(duì)上肢功能活動(dòng)造成影響的神經(jīng)或骨科病變者；患有焦慮、抑郁者。隨機(jī)將患者分為2組：對(duì)照組64例，男39例，女25例；年齡43～74(53.4±5.1)歲；病程(1.7±0.4)個(gè)月(7 d～2個(gè)月)；缺血性腦卒中14例，出血性腦卒中50例。觀察組64例，男40例，女24例；年齡42～71(53.2±4.8)歲，病程(1.7±0.2)個(gè)月(10 d～2個(gè)月)；缺血性腦卒中16例，出血性腦卒中48例。2組性別、年齡、病程以及腦卒中類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練治療。①良肢位擺放：指導(dǎo)患者維持正確肢位，盡量保證患側(cè)肩、腕、掌、指等部位關(guān)節(jié)完全伸展，避免掌屈位或是患側(cè)肩部受壓、懸脫，患者取臥位時(shí)應(yīng)將患肢抬高至適宜角度，避免長時(shí)間下垂位，腕關(guān)節(jié)背屈，以免患肢受到擠壓；患者坐位時(shí)可將患肢放置于膝或是桌面上，避免患者過度懸垂以及關(guān)節(jié)屈伸，翻身時(shí)避免牽拉患肢。②運(yùn)動(dòng)療法：醫(yī)師協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，做Bobath握手，即兩手手指交叉，健側(cè)握住患側(cè)，患側(cè)拇指在最上面，以患者不能感受疼痛為宜，做最大限度主動(dòng)、被動(dòng)握手運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者做抓握動(dòng)作、聳肩動(dòng)作、活動(dòng)肩胛骨，按壓刺激肱二、肱三頭肌以及三角肌等肩胛周圍肌肉，并對(duì)其進(jìn)行按摩。③向心壓縮纏扎：用指甲將直徑為1～2 mm的線壓好并順序向近端纏繞，到達(dá)手指根部，隨后抽動(dòng)指甲按壓部位線頭釋放纏繞，纏繞順序?yàn)橄饶粗?，后其余四指，最后自手掌與手指交界處纏繞至腕關(guān)節(jié)，進(jìn)行釋放，40 min/次，3～5次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

1.2.2觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針灸以及穴位注射治療。①針灸治療：選取風(fēng)池、曲池、陽池、肩井、肩貞、肩前、外關(guān)、腕骨、尺澤、合谷等穴位，常規(guī)消毒后進(jìn)行針灸治療，可接電針灸儀以刺激上肢肌群，20 min/次，1次/d，連續(xù)針灸30 d。②穴位注射：患者側(cè)臥位，選取天宗、尺澤、合谷、曲池、阿是以及手三里幾個(gè)穴位，消毒該處皮膚，應(yīng)用5 mL的一次性注射器抽取丹參川芎嗪注射液(吉林四長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22026448)4 mL進(jìn)針刺入所選穴位，每次選取3個(gè)穴位，每個(gè)穴位注入藥液1 mL，注射完成出針給予無菌棉球按壓止血，每3 d 1次，連續(xù)治療10次。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效：治療1個(gè)月后評(píng)估療效。痊愈：手部小肌肉無萎縮發(fā)生，肩部及手關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，疼痛、腫脹消失；有效：手部小肌肉略有萎縮發(fā)生，肩部及手關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較治療前明顯擴(kuò)大，疼痛及腫脹有所緩解；無效：患側(cè)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及各項(xiàng)癥狀均無改善甚至加重。痊愈+有效為總有效。②上肢運(yùn)動(dòng)功能：應(yīng)用Fugl-Meyer法(FMA)對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，項(xiàng)目主要包括反射活動(dòng)，屈、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，反射亢進(jìn)，手指功能，伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，協(xié)調(diào)能力以及速度等，每項(xiàng)均采用3分制評(píng)分，0分為不能完成動(dòng)作，1分為可完成部分動(dòng)作，2分為可充分完成動(dòng)作，總分66分[5]。③疼痛情況：應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，設(shè)一10 cm標(biāo)尺，首端0計(jì)為無痛，末端10計(jì)為劇烈疼痛難以忍受，患者根據(jù)自己主觀疼痛意識(shí)移動(dòng)標(biāo)尺以對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。④水腫情況：按評(píng)分評(píng)定，0分為無水腫，2分為輕度水腫，4分為中度水腫，6分為重度水腫[6]。⑤生活能力：應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估量表(BI)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，量表含有洗澡、穿衣、吃飯以及如廁等10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分相加，≤40分為重度障礙，41～60分為中度障礙，61～99分為輕度障礙[7]。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

2.22組治療前后疼痛、水腫、生活能力以及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較治療前2組患者疼痛、水腫、生活能力以及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者疼痛、水腫評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，生活能力以及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善程度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

3　討　　論

有流行病學(xué)調(diào)查顯示，在腦卒中存活人群中75%左右患者遺留各種各樣后遺癥，多表現(xiàn)為肢體癱瘓障礙，言語、記憶、情緒、思維等障礙，有的甚至伴精神和行為異常，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后患者最為常見的功能損傷，其中急性發(fā)作期后70%～80%幸存者遺留上肢功能障礙，而在這些人群中僅有5%患者可自行恢復(fù)，30%～66%患者余生均不能正常應(yīng)用上肢，這一病癥被稱為肩-手綜合征[8]。肩-手綜合征早期可見患側(cè)手部、肩部疼痛，尤其是手部，可短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腫脹，皮膚溫度升高，發(fā)展至后期可發(fā)生肩手部位的各關(guān)節(jié)僵直，皮膚、肌肉萎縮。目前對(duì)于肩-手綜合征的具體發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，認(rèn)為其發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)元損傷、神經(jīng)源炎癥、交感神經(jīng)反應(yīng)等有關(guān)，同時(shí)腦卒中后關(guān)節(jié)炎性粘連，早期錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)引起的肩、腕關(guān)節(jié)損傷，上肢血液回流不暢等因素也可能對(duì)肩-手綜合征發(fā)生、發(fā)展起到一定促進(jìn)作用[9]。

表2　2組治療前后疼痛、水腫、生活能力以及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

續(xù)表

臨床對(duì)于肩-手綜合征的治療沒有統(tǒng)一規(guī)范，多是根據(jù)患者自身情況，給予患者適宜的功能訓(xùn)練及理療。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病發(fā)后半年內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)最為關(guān)鍵的時(shí)期，若此時(shí)期內(nèi)給予患者積極有效的治療手段，可大大降低肩-手綜合征的不良影響，一旦超過該時(shí)間，則上肢功能恢復(fù)較差，會(huì)對(duì)此后工作、生活造成一定影響[10]。針對(duì)肩-手綜合征的治療方法較多，其中康復(fù)訓(xùn)練可牽拉痙攣組織，糾正損傷所致肩胛骨內(nèi)收、向下旋轉(zhuǎn)以及下移位，緩解因盂肱關(guān)節(jié)異常移動(dòng)后導(dǎo)致的疼痛，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)血液回流，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還可增強(qiáng)肘、腕以及指掌等各關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，提高其精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，從而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[11]。

中醫(yī)學(xué)將肩-手綜合征歸屬于“血枯”“痹證”等范疇，認(rèn)為其病變主要是因中風(fēng)后患者氣滯血瘀，經(jīng)氣不暢，脈絡(luò)空虛，氣化、推動(dòng)作用下降，此時(shí)風(fēng)寒痰濕等邪氣乘虛入體，阻塞經(jīng)絡(luò)，致使筋脈失養(yǎng)，流于肌膚則腫，阻塞經(jīng)絡(luò)則痛，腫和痛也是其主要特點(diǎn)的簡單總結(jié)，臨床治療應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主[12]。肩-手綜合征受累關(guān)節(jié)多分布于手三陽經(jīng)區(qū)域，陽明經(jīng)屬多氣多血經(jīng)脈，針灸治療能激發(fā)患側(cè)經(jīng)氣，有效促進(jìn)氣血運(yùn)行，興奮周圍神經(jīng)，促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)，改善預(yù)后。同時(shí)針灸風(fēng)池等穴位還能促進(jìn)大腦皮質(zhì)層血液循環(huán)和電活動(dòng)，增加腦部供血量，對(duì)修復(fù)腦細(xì)胞、消除缺血半暗帶水腫、改善病灶均有積極作用，還有利于中樞-肢體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立，恢復(fù)腦組織功能，從而進(jìn)一步改善上肢功能[13]。穴位藥物注射也是治療肩-手綜合征較為常用的方法，本研究所選注射藥物丹參川芎嗪注射液的主要含丹參素以及鹽酸川芎嗪兩種成分，其中丹參能降低機(jī)體血液高黏滯性以及去甲腎上腺素水平，可明顯改善因缺氧缺血導(dǎo)致的腦損傷；川芎嗪可抗血小板聚集，降低血液黏稠度及血管通透性，改善血流變，從而減輕炎癥損傷和組織水腫。丹參川芎嗪注射液經(jīng)尺澤、合谷、曲池等穴位注射后可明顯活血通絡(luò)，緩解肌肉痙攣及疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后疼痛、水腫評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，生活能力以及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。這說明針灸穴位注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練三級(jí)方案治療腦卒中后肩-手綜合征效果更為顯著，可有效促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

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