金　釗，張文玲

(1. 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208；2. 北京市普仁醫(yī)院，北京 100062)

頑固性心力衰竭(頑固性心衰)是指在采取限制水鈉攝入、常規(guī)休息及給予利尿劑與強(qiáng)心劑治療后，癥狀仍難以控制的心力衰竭[1]，其為心臟病發(fā)展到晚期時(shí)的一種臨床綜合征，主要病因?yàn)樾募p傷致使心臟的排血功能障礙，無法滿足代謝需求[2]。近年來，臨床常采用強(qiáng)心藥物及β受體興奮劑等對該病進(jìn)行治療，但效果不理想，且長期應(yīng)用西藥治療易產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響預(yù)后[3]。2015年3月—2016年9月筆者觀察了在西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥益心方治療該病的效果及對血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的96例老年頑固性心力衰竭患者為研究對象，其中男52例，女44例；年齡61～78(68.03±5.18)歲；病程3～9(5.47±1.52)年；NYHA心功能分級Ⅲ級58例，Ⅳ級38例。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)修訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中關(guān)于頑固性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證表現(xiàn)為心悸、氣短、肢體水腫；次證表現(xiàn)為肢冷、倦怠無力、面色蒼白；舌脈：舌苔紫暗，脈虛數(shù)或微弱。符合上述3項(xiàng)主證與2項(xiàng)次證，再結(jié)合舌脈方可確診。排除對本研究所使用的藥物過敏者；合并嚴(yán)重傳染病、嚴(yán)重精神病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；妊娠及哺乳期婦女。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為研究組48例與對照組48例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可比性良好，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法對照組給予米力農(nóng)(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030971)首劑50 μg/(kg·min)緩慢靜脈注射10 min，然后再以0.375～0.75 μg/(kg·min)靜脈滴注，1次/d；多巴胺(江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023366)首劑2 μg/(kg·min)靜脈泵入，而后根據(jù)血壓與病情逐漸上調(diào)劑量，最高不超過5 μg/(kg·min)。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用益心方治療，藥方組成：人參6 g、甘草10 g、麻仁10 g、阿膠6 g、生姜(切)9 g、麥冬9 g、大棗20 g、生地黃50 g、芍藥9 g、白術(shù)6 g、桂枝9 g。1劑/d，早晚各服1次。2組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評價(jià)。用藥期間所有患者禁煙禁酒，保持情緒穩(wěn)定，多休息。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行評價(jià)。顯效：心悸、氣短及肢體水腫等臨床癥狀體征徹底消失或明顯好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級提高2級或以上；有效：心悸、氣短及肢體水腫等臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級提高1級或以上；無效：心悸、氣短及肢體水腫等臨床癥狀體征和NYHA心功能分級無變化或加重?？傆行?顯效率+有效率。②觀察2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)[心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、外周阻力(SVR)、外周阻力指數(shù)(SVRI)及胸部液體含量(TFC)]、心肌酶指標(biāo)[肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HDBH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]及血清MMP-9、TIMP-1水平變化情況。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=7.500，P<0.05。

2.22組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較治療前，2組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI及TFC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI及TFC均顯著降低(P均<0.05)，且研究組治療后以上指標(biāo)均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

注：①與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組治療前后血清MMP-9、TIMP-1水平比較治療前，2組MMP-9、TIMP-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組MMP-9水平均下降(P均<0.05)，TIMP-1水平均上升(P均<0.05)，且研究組治療后MMP-9水平明顯低于對照組(P均<0.05)，TIMP-1水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后血清MMP-9、TIMP-1水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后心肌酶指標(biāo)比較治療前，2組CK、LDH、HDBH及AST水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組CK、LDH、HDBH及AST水平均顯著降低(P均<0.05)，且研究組治療后以上指標(biāo)均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

3　討　　論

表5　2組治療前后心肌酶指標(biāo)比較

組別nHDBH治療前治療后tPAST治療前治療后tP研究組48388．42±44．82245．53±38．24①16．803<0．0553．24±7．3927．73±4．74①20．139<0．05對照組48390．73±42．66308．43±34．9810．336<0．0552．80±7．2538．45±5．8810．651<0．05

注：①與對照組比較，P<0.05。

心力衰竭是指因心臟收縮或舒張功能出現(xiàn)障礙，無法充分將靜脈回心血量排出心臟，從而造成靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液大量淤積，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)血液嚴(yán)重灌注不足，最終引發(fā)心臟循環(huán)性障礙癥候群，主要表現(xiàn)為腔靜脈淤血與肺淤血，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[7]。針對心力衰竭患者主要給予休息、限制水鈉攝入及使用強(qiáng)心劑等治療，但部分患者治療后仍不見好轉(zhuǎn)，臨床把這類患者稱為頑固性心衰[3]。目前臨床對頑固性心衰仍首先采用血管擴(kuò)張劑及利尿劑等一些基礎(chǔ)性藥物治療，但易出現(xiàn)致死性心律失常、嚴(yán)重肝腎功能障礙及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等情況[8]。因此，如何有效治療老年頑固性心衰成為臨床共同面臨的嚴(yán)峻問題。

中醫(yī)認(rèn)為心衰屬“心悸”“心水”“水腫”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。氣虛血瘀貫穿了心衰的整個(gè)過程，尤以心中陽氣虧虛，失于氣化、溫煦與行血之功是發(fā)病的關(guān)鍵因素[9-10]。因此要針對氣虛血瘀這一發(fā)病機(jī)制給予治療[11]。益心方適用于陰血陽氣虛弱與心脈失養(yǎng)證，方中甘草可瀉心下之痞并補(bǔ)中氣之虛，人參可大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫，麻仁可補(bǔ)中益氣，阿膠可滋陰補(bǔ)血，生姜可宣通郁滯，麥冬可養(yǎng)陰生津、潤肺清心，大棗可補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神、解邪氣之留結(jié)，生地黃可養(yǎng)血滋陰、通血脈益腎氣，芍藥可利小便以行水氣，白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽化氣，全方共奏益氣補(bǔ)虛、養(yǎng)血助陽之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明[12-13]，人參有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌收縮力與降低心肌耗氧量之功效；甘草酸有刺激α受體、β受體作用，可增加冠脈血流量與心臟排血量。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對照組，HR、SBP、DBP、SVR、SVRI、TFC均低于對照組，提示益心方聯(lián)合米力農(nóng)、多巴胺治療老年頑固性心力衰竭療效確切。

MMP-9和心力衰竭具有明顯相關(guān)性，當(dāng)心肌重塑時(shí)，MMP-9活性明顯上升，MMP-9作為明膠酶主要成分之一，可降解間質(zhì)蛋白，而TIMP-1可抑制MMP-9活性[14]。此外，心肌損傷的程度也可通過心肌酶含量的變化情況進(jìn)行判斷。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清MMP-9、CK、LDH、HDBH、AST水平均顯著降低，TIMP-1水平均明顯升高，且研究組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組。證明益心方聯(lián)合米力農(nóng)、多巴胺可有效抑制心肌重塑，從而改善老年頑固性心力衰竭患者心功能。

綜上所述，益心方聯(lián)合米力農(nóng)、多巴胺治療老年頑固性心力衰竭療效確切，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)、心肌酶相關(guān)指標(biāo)，調(diào)節(jié)血清MMP-9、TIMP-1水平。但因本研究中收集樣本數(shù)目不多，同時(shí)觀察時(shí)間也有限，因此研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏差，需繼續(xù)增加樣本數(shù)目，同時(shí)延長觀察時(shí)間再做進(jìn)一步探討與研究。

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