董艷芳，呂樹泉，宋慧麗，韓中千，王元松，蘇秀海，王曉蘊(yùn)，遲秀娥

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病發(fā)展進(jìn)程中主要的微血管并發(fā)癥之一，對(duì)糖尿病患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生重要影響[1]。DN的臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿、高血壓、水腫等，其病變范圍涉及腎小球、腎小動(dòng)脈、腎盂等多個(gè)部位。糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎損害，則往往病情不可逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)進(jìn)行性加重直至腎衰竭[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN的發(fā)生發(fā)展缺乏特效的預(yù)防和治療措施，積極應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法防治本病成為臨床重要研究課題。筆者近年來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療各期DN取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科2013年5月—2016年4月收治的120例DN患者作為研究對(duì)象，均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]即隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L或2 hPG≥11.1 mmol/L；符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次測定尿微量白蛋白≥30 mg/24 h[4]；中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛(夾瘀)證、脾腎兩虛(夾瘀)證或陰陽兩虛(夾瘀)證[5]；DN分期參考文獻(xiàn)[6]?；颊吣挲g18～70歲；近4周內(nèi)無他汀類降脂藥物、ACEI等降壓藥物治療史；對(duì)本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。排除妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心、腦、肝等重要臟器疾病者，不能按照醫(yī)囑嚴(yán)格用藥而影響療效者，惡性腫瘤者，存在嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)障礙或不能配合治療者。隨機(jī)將患者分為治2組：治療組60例，男34例，女26例；年齡37～68(55.8±12.3)歲；糖尿病病程3～23(7.9±2.3)年；DN分期包括早期(腎小球?yàn)V過率正?；虿糠衷龈撸掷m(xù)微量白蛋白尿，腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)23例，臨床期(腎小球?yàn)V過率正?；驕p低，大量白蛋白尿，腎臟病理呈結(jié)節(jié)性、滲出性和彌漫性)25例，終末期(腎衰竭，大量蛋白尿，腎臟病理同臨床期)12例。治療組60例，男33例，女27例；年齡41～69(56.3±11.4)歲；糖尿病病程7～28(8.1±2.4)年；DN分期包括早期25例，臨床期24例，終末期11例。2組患者年齡、性別、病程及DN分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予降糖、調(diào)脂、控制血壓等常規(guī)西醫(yī)治療，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分期治療，連續(xù)治療12周為1個(gè)療程。

1.2.1早期對(duì)照組給予胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20046174)120 IU口服，3次/d；治療組在該治療基礎(chǔ)上給予三黃益腎膠囊(我科制劑，主要成分為黃芪、西洋參、山藥、山茱萸、枸杞子、黃精、生地、芡實(shí)、金櫻子、益母草、當(dāng)歸等)口服，4粒/次，3次/d。

1.2.2臨床期對(duì)照組患者給予胰激肽原酶腸溶片(用量同早期)和雷公藤多甙片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z31020415)10 mg口服，3次/d；治療組在該治療基礎(chǔ)上給予健脾固腎化瘀湯(黃芪30 g、西洋參10 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、山藥15 g、芡實(shí)15 g、金櫻子15 g、山茱萸12 g、熟地15 g、當(dāng)歸12 g、丹參30 g、五味子12 g、水蛭6 g、酒大黃10 g，中藥飲片采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供的顆粒劑)口服，每日1劑。

1.2.3終末期對(duì)照組患者給予透析等治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎滌濁湯(生地30 g、丹參30 g、大腹皮15 g、山萸肉15 g、山藥15 g、車前子15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、肉桂6 g、制附子6 g、砂仁10 g、大黃10 g、牛膝15 g)口服，每日1劑,早晚溫服；同時(shí)應(yīng)用中藥(大黃30 g、牡蠣30 g、蒲公英30 g)灌腸，每天1次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血糖指標(biāo)于治療前后采集2組患者清晨空腹靜脈血5 mL，高速離心分離血清后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)及餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.3.2腎功能指標(biāo)采集2組患者治療前后清晨空腹首次尿中段標(biāo)本，離心分離上清液后，測定尿微量白蛋白(mALB)、尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量及尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平。

1.3.3臨床療效顯效：臨床主要癥狀、體征消失，24 h尿蛋白定量降低≥50%；有效：臨床主要癥狀、體征改善明顯，24 h尿蛋白定量降低≥30%；無效：臨床主要癥狀、體征無明顯改善，24 h尿蛋白定量降低<30%[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效治療12周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療12周后臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=13.205，P<0.05。

2.22組治療前后FPG、HbAlc及2 hPG比較2組治療前FPG、HbAlc及2 hPG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者上述指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但同期組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后FPG、HbAlc及2 hPG比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后mALB、24h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比較2組治療前mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后治療組患者上述指標(biāo)均較治療前及同期對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

表3　2組治療前后mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生發(fā)展是由多因素綜合作用而導(dǎo)致的，機(jī)體多種復(fù)合因素在DN不同發(fā)展階段起著不同作用。DN病理改變主要以腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚、系膜區(qū)基質(zhì)增加為主，最終可誘發(fā)腎小球彌漫性硬化導(dǎo)致腎衰竭[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生與內(nèi)傷虛損、外感六淫、內(nèi)傷七情等有密切關(guān)系[8]。糖尿病的基本病機(jī)為氣陰兩虛、陰虛燥熱，熱灼津液引起血脈瘀阻，久之腎精損耗、三焦壅滯不通，從而出現(xiàn)濕濁瘀血內(nèi)停之證，其病機(jī)之本為氣陰兩虛[9]。因此筆者認(rèn)為，DN的基本病機(jī)為虛實(shí)夾雜，脾腎兩虛、氣陰兩虛均為本病發(fā)病的根本原因，而瘀血、水濕、痰濁等是其主要兼夾之邪。本研究采用中醫(yī)分期辨治法，根據(jù)DN在病理生理發(fā)展中的客觀規(guī)律分為早期、臨床期和終末期，認(rèn)為發(fā)病初期多以氣陰兩虛為主，病在脾肺，氣陰虧虛，絡(luò)脈瘀阻；病程遷延至臨床期則多以脾腎兩虛為主，脾腎虛衰，水濕潴留；病至晚期則因陰陽兩虛為主，陰損及陽，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。結(jié)合大量臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為DN的發(fā)病病機(jī)基本按照氣虛或陰虛(氣陰兩虛)-脾腎兩虛-陰陽兩虛的規(guī)律動(dòng)態(tài)發(fā)展，其中氣虛血瘀貫穿本病始終[10-11]。

本研究采用的分期辨證治療既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN病理發(fā)展分期的科學(xué)性，又兼顧了中醫(yī)對(duì)DN病機(jī)的辨證分型，提出“瘀熱傷陰耗氣”為早期腎病的核心病機(jī)，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、泄?jié)峄鰹橹委煷蠓?在DN早期采用三黃益腎膠囊進(jìn)行治療，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功；臨床期腎病治宜健脾固腎、化瘀通絡(luò)，采用健脾固腎化瘀組方進(jìn)行治療，本方以黃芪、西洋參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾利濕，熟地、山茱萸、當(dāng)歸補(bǔ)腎益精，芡實(shí)、金櫻子、五味子填精固澀，加入水蛭、酒大黃重在逐瘀通絡(luò)，重用黃芪益氣扶正；終末期腎病主要病機(jī)為“腎陰陽兩虛，氣化失常、濁邪內(nèi)?！保室园宋兜攸S丸為基礎(chǔ)方藥，加入大黃、車前子等通腑瀉濁，共奏補(bǔ)正祛邪之功。由于終末期的治療較為棘手，還聯(lián)合中藥灌腸，以提高臨床療效。

mALB檢測是早期發(fā)現(xiàn)DN最敏感、最可靠的指標(biāo)之一，當(dāng)腎小球損傷時(shí)，即便是早期輕微受損，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。但由于尿蛋白檢查受尿量和標(biāo)本留取時(shí)間及生物節(jié)律等因素影響，對(duì)臨床已查出蛋白尿的患者，更應(yīng)排除這些因素影響，因此往往需要觀察24 h尿蛋白總量的變化，而且對(duì)療效監(jiān)測意義更大[12]。UAER不僅是早期DN的重要指標(biāo)，也是判斷其發(fā)展為臨床期DN、腎衰竭和心血管疾病的重要指標(biāo)，同時(shí)還可判斷DN預(yù)后[13]。在急性腎小管損傷或慢性腎衰竭等情況下，均可使尿β2-MG顯著升高。DN早期有腎小管功能改變，尿β2-MG也會(huì)升高，因此該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷DN發(fā)生、發(fā)展也具有一定價(jià)值[14]。本研究結(jié)果證實(shí)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后治療組患者mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平均較治療前及同期對(duì)照組明顯改善，提示在常規(guī)西醫(yī)療法基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)分期辨證治療有利于改善各期DN患者腎功能；2組患者治療后FPG、HbAlc及2 hPG水平均較治療前明顯改善，但同期組間比較無明顯差異，提示2組患者血糖水平改善均較理想，中醫(yī)藥對(duì)血糖水平并無特殊改善效果。

綜上所述，常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)分期辨治各期DN較單純西醫(yī)治療效果理想，中西醫(yī)結(jié)合療法可有效改善各期DN患者腎功能指標(biāo)，對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值。

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