張 翼，廖遠高

失眠障礙是最常見的睡眠障礙，是由于入睡或睡眠持續(xù)困難所導致的睡眠質(zhì)量和時間下降，不能滿足正常生理和體能恢復的需要并影響正常社會功能的一種主觀體驗。據(jù)流行病學研究結果顯示失眠障礙的發(fā)病率高達10%，且逐年上升［1］。失眠不僅影響人們的生活質(zhì)量，還可以導致疾病的發(fā)生［2］。例如慢性失眠經(jīng)常合并心理情緒障礙疾病，主要是抑郁和焦慮［3］，而抑郁和焦慮等情緒障礙又會加重失眠的癥狀。右佐匹克隆是一種非苯二氮類的睡眠改善藥物，因其成癮性小和安全性高在臨床廣泛應用。但單純應用該藥物治療伴有抑郁焦慮的失眠往往效果欠佳，對情緒障礙無改善作用。舍曲林是一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制藥，是常用的抗抑郁藥物，對伴隨的焦慮也有一定的療效。該研究應用舍曲林聯(lián)合右佐匹克隆治療伴有抑郁焦慮癥狀的失眠患者，觀察其對患者失眠癥狀的改善作用和對抑郁焦慮情緒的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年—2016年在筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的患者102例。其中男46例，女56例；年齡27～79歲，平均（56．43±12．81）歲；病程 0．25～21 年，平均（4．67±4．61）年。 入組的 102 例患者隨機分成對照組和治療組各51例。其中對照組男22例，女29例；平均年齡（56．86±13．21）歲；平均病程（5．08±4．86）年。治療組男24例，女27例；平均年齡 （55．49±12．24）歲；平均病程（4．25±4．36）年。治療組有 1 例退出，最終50例完成試驗。兩組患者治療前性別、年齡、文化程度、病程經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《中國精神障礙分類及診斷標準第三版》（CCMD－3） 中失眠癥的診斷標準［4］；（2）匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分總分＞7分。 （3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）總分≥8 分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA14）總分≥7分。

排除標準：（1）1個月內(nèi)曾服用過其他抗抑郁、抗精神病及鎮(zhèn)靜催眠藥物。參照《CCMD－3》失眠癥診斷標準以及《成人失眠診斷治療指南》，在納入患者時，選用原發(fā)性失眠患者，即排除失眠是由于精神障礙疾病所導致的繼發(fā)性失眠患者。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標，是一種排除性診斷。在詢問病史時需詳細了解患者既往的病史，以及焦慮抑郁的相關癥狀與失眠癥狀的時間先后關系。由于失眠常與焦慮抑郁等疾病伴隨發(fā)生，在實際操作中，有時很難絕對區(qū)分失眠與這些疾病之間的因果關系。（2）嚴重癡呆、意識障礙無法正常交流者。（3）合并其他心肺肝腎等嚴重軀體疾病者，合并有其他精神類疾病的患者。按照入組順序隨機分為對照組和治療組各51例，均已簽署知情同意書。該研究取得醫(yī)院倫理委員會的批準。試驗過程采取雙盲法。

1.2給藥方法 兩組患者均接受藥物治療及睡眠衛(wèi)生教育。治療組每天服用舍曲林（左洛復，輝瑞制藥有限公司）50 mg，視患者的具體情況1周后加量至100 mg，并睡前服用1片右佐匹克?。ㄒ撂箤帲啥伎岛胨帢I(yè)有限公司）劑量為3 mg，連續(xù)服用8周。對照組睡前服用1片右佐匹克隆并等量于舍曲林的安慰劑。

1.3觀察指標 所有患者在治療前及治療后8周進行兩次HAMD、HAMA及PSQI評分。采用PSQI評分來評價患者的睡眠質(zhì)量。PSQI中18個評價條目被劃分為7個因子，每個因子按0～3分等級計分，累加各因子得分為PSQI總分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。計算PSQI評分減分率。PSQI減分率=（治療前 PSQI評分－治療后 PSQI評分）/治療前PSQI評分×100%，療效判定：PSQI評分減分率≥75%或PSQI評分≤7分為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，＜25%為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。采用HAMD及HAMA評分來評價患者焦慮和抑郁情緒的變化。HAMD采用17項版本，評分值越高，抑郁程度越嚴重。HAMA采用14項版本，評分值越高，焦慮程度越嚴重。實驗中精神量表的評定由兩位心理科醫(yī)師進行。于治療前和治療后8周末進行實驗室檢查，包括血、尿常規(guī)和肝腎功能、心電圖檢查，并記錄不良事件。

1.4統(tǒng)計學分析 兩組患者相關數(shù)據(jù)資料采用SPSS 12．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料采用百分率表示。治療組和對照組治療前后的比較采用獨立樣本的t檢驗。治療有效率的比較采用秩和檢驗。一般資料的比較采用Mann－Whitney U 檢驗，p＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療前后PSQI、HAMD及HAMA評分比較 兩組患者治療前PSQI、HAMD及HAMA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。組內(nèi)比較，治療8周后兩組患者PSQI評分均較治療前有明顯下降（p＜0．05）， 治療組 HAMD 及 HAMA 評分較治療前有顯著下降 （p＜0．05）， 而對照組HAMD及HAMA評分較治療前無顯著變化（P＞0．05）。兩組間比較，治療8周后，治療組PSQI、HAMD及HAMA評分均明顯低于對照組（p＜0．05）。 見表1。

2.2兩組患者臨床療效的比較 對照組和治療組治療的總有效率分別為76．5%和90．0%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（Z=－3．803，P=0．00），見表2。

表1　兩組患者治療前后PSQI、HAMD及HAMA評分比較

表2　兩組患者臨床療效的比較

2.3不良反應 治療期間治療組患者出現(xiàn)頭暈2例，口干3例；對照組出現(xiàn)頭痛1例，乏力1例，口干2例，均較輕微，患者可以接受并堅持服藥。兩組均未見其他明顯藥物不良反應的發(fā)生，治療后兩組患者各項實驗室檢查均無明顯異常改變。

3　討論

失眠障礙是神經(jīng)科最常見的睡眠障礙。通常表現(xiàn)有入睡困難、夜間易醒、醒后再次入睡困難和早醒等。隨著社會發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人們身心壓力增大，原發(fā)性失眠的發(fā)病率也明顯增高。國內(nèi)流行病學研究發(fā)現(xiàn)普通成年人群中失眠的患病率接近9%［5］。失眠可影響人們的日間功能，還可增加人體罹患其他疾病的風險，如Ⅱ型糖尿病、高血壓、心血管疾病甚至癌癥［2］。睡眠對情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定具有重要作用，長期慢性失眠還可導致情緒障礙特別是抑郁和焦慮的發(fā)生。已有研究表明失眠是抑郁癥的獨立危險因素［6］。國內(nèi)一項調(diào)查顯示失眠患者中伴發(fā)焦慮或抑郁的發(fā)生率高達61.5%［7］。因此，對于失眠要早期進行治療和干預，對于慢性失眠的患者，需評估其是否同時合并有焦慮抑郁等其他情緒障礙，并進行綜合性治療。

目前用于失眠的藥物主要是鎮(zhèn)靜催眠類藥物。右佐匹克隆作為非苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥的代表，較之傳統(tǒng)的苯二氮類藥物具有療效好、起效快、成癮性小及安全性高的優(yōu)點［8］，目前已躋身治療原發(fā)性失眠的一線用藥。該研究中，對照組患者單用右佐匹克隆治療后，其PSQI評分較治療前有顯著的下降，治療有效率為76.5%。與以往的研究結果基本一致［9］。但對照組患者治療后HAMA及HAMD評分較治療前無明顯下降，提示右佐匹克隆對于焦慮和抑郁幾乎無改善作用。

舍曲林是選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRI），通過抑制突觸對5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)5-羥色胺的水平而發(fā)揮抗抑郁療效。該研究中治療組聯(lián)用舍曲林和右佐匹克隆，患者的HAMA和HAMD評分較對照組明顯下降，同時PSQI評分較之對照組下降也更顯著，提示對失眠治療的有效率更高。首先，已有研究顯示舍曲林可以改善睡眠。美國一項針對舍曲林對抑郁患者睡眠結構的影響的研究發(fā)現(xiàn)對比安慰劑組舍曲林可以增加第一個睡眠周期中的深睡眠時間 （δ波睡眠），延長快速眼動睡眠潛伏期，對快速眼動睡眠期具有明顯強化和鞏固作用［10］。國內(nèi)一項研究評估舍曲林對合并失眠的抑郁患者多導睡眠圖的影響，結果顯示口服舍曲林后，患者的睡眠效率逐漸上升，睡眠潛伏期逐漸縮短，Ⅲ期睡眠的睡眠長度和比例也逐漸上升，在改善患者睡眠質(zhì)量的同時也促進了抑郁癥狀的緩解［11］。其次，焦慮抑郁的情緒對睡眠有負性的影響，焦慮抑郁障礙可以引起和加重睡眠障礙。舍曲林通過調(diào)節(jié)患者的焦慮和抑郁情緒也起到改善患者睡眠質(zhì)量的作用。

綜上，聯(lián)合使用舍曲林和右佐匹克隆在治療失眠合并焦慮抑郁的療效方面較單用右佐匹克隆的療效更為突出，無明顯不良反應，值得在臨床推廣使用。

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