楊風(fēng)光，黃 超，許清江，余成波，魏永寶，朱慶國(guó)，張延榕，高祥勛

下腔靜脈后輸尿管（retrocaval ureter，RU）是少見的先天畸形，有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，患者右側(cè)輸尿管容易受壓變形成角，造成輸尿管不全性梗阻及腎臟積水［1］。傳統(tǒng)多采用開放手術(shù)矯正輸尿管畸形，近年來(lái)采用腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道逐漸增多。2010年1月—2016年1月，筆者所在醫(yī)院收治10例下腔靜脈后輸尿管畸形患者，均在后腹腔鏡下行腔靜脈后輸尿管矯正手術(shù)，取得良好療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 該組10例，男8例，女2例；年齡28～47 歲，平均（38.6±7.8）歲；平均病程 2～38 個(gè)月。右側(cè)腰部酸脹7例，伴血尿1例，超聲檢查10例均有不同程度的右側(cè)上段輸尿管擴(kuò)張，右腎積水，其中1例合并腎中盞結(jié)石，1例輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石大小0.8～1.3 cm，5例靜脈尿路造影 （KUB+IVU）有特征性表現(xiàn)：右側(cè)輸尿管在L3～4水平向中線移位形成“S”形或反“J”形，梗阻上方輸尿管顯著擴(kuò)張、不同程度的腎盂積水，梗阻下方輸尿管短段顯影，管徑正常。所有病例均行128層螺旋CT尿路三維成像（MSCTU），呈典型性改變：腎實(shí)質(zhì)不同程度變薄功能減退，腎盂腎盞擴(kuò)張，合并結(jié)石者腎盞或輸尿管內(nèi)見結(jié)石征象，擴(kuò)張的輸尿管上段在L3、4水平突然變細(xì)并繞至下腔靜脈后方，再由主動(dòng)脈和下腔靜脈之間繞至腔靜脈前方后下行，正常管徑的中下段輸尿管與明顯擴(kuò)張的上段輸尿管形成鮮明對(duì)比。10例均無(wú)腎輸尿管手術(shù)史，診斷為Ⅰ型腔靜脈后輸尿管。

1.2手術(shù)方法 在氣靜全麻下采用經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡輸尿管成型術(shù)，健側(cè)臥位，墊高腰部。采用三孔法，Trocar分別放置于腋中線髂嵴上1 cm，腋前、后線肋緣下，氣腹壓力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自制球囊擴(kuò)張建立腹膜后腔，清理腹膜外脂肪，縱行剪開后錐筋膜和腎周筋膜，用超聲刀沿腰大肌表面向內(nèi)分離出擴(kuò)張的輸尿管上段和部分腎盂，繼續(xù)向下游離輸尿管至腔靜脈后方（交叉處），在下腔靜脈的內(nèi)側(cè)游離出管徑正常的中段輸尿管，松解后可通過(guò)牽拉上下段輸尿管而分離出位于下腔靜脈后方的受壓輸尿管，在下腔靜脈外側(cè)，上段輸尿管轉(zhuǎn)向即將變細(xì)處斜行剪斷輸尿管，其中1例合并輸尿管結(jié)石者，在離斷后結(jié)石伴隨尿液沖出，牽拉中上段輸尿管，將腔靜脈后段輸尿管移至前方，斜行剪去受壓的后段輸尿管，此段長(zhǎng)度在2～4 cm左右，切除送病理檢查。再沿斜行面縱行剪開遠(yuǎn)端輸尿管外側(cè)緣無(wú)血管區(qū)1～2 cm，使遠(yuǎn)、近兩端管腔直徑基本相等，輸尿管移至腔靜脈腹側(cè)行端端吻合。采用4-0可吸收抗菌薇喬縫線，先連續(xù)全層縫合輸尿管后壁，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)由吻合口放置DJ管，然后間斷縫合輸尿管前壁。確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)髂嵴上切口留置腹膜后引流管一根，關(guān)閉切口。合并腎盞結(jié)石者留置DJ管3個(gè)月后返院，行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。見圖1。

圖1　后腹腔鏡輸尿管切除吻合治療下腔靜脈后輸尿管

2　結(jié)果

10例均在后腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放。術(shù)中失血量 33～86 ml，平均（59.2±18.4） ml；手術(shù)時(shí)間為 100～190 min，平均（140.8±26.6） min；術(shù)后次日起床活動(dòng)，腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均 1.5 d（1～2 d）。5 d后拔除導(dǎo)尿管，觀察無(wú)漏尿后于次日拔除腹膜后引流管。術(shù)后病理顯示：輸尿管管腔狹窄3例，輸尿管肌層纖維排列紊亂，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)7例，間質(zhì)內(nèi)膠原組織增生4例。術(shù)后平均住院時(shí)間7 d（6～9 d）。9例DJ管于術(shù)后8周拔除，合并腎盞結(jié)石者，DJ管放置10周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，2周后復(fù)查KUB碎石排除干凈。術(shù)后病例隨訪6～28個(gè)月，平均17.5個(gè)月，復(fù)查超聲及IVU顯示吻合口通暢，無(wú)明顯狹窄，腎盂積水減輕。所有患者腰部脹痛、血尿等梗阻癥狀消失。

3　討論

腔靜脈后輸尿管是由于腔靜脈的發(fā)育異常而導(dǎo)致的先天畸形，在胚胎早期，3對(duì)主靜脈（主靜脈、上主靜脈、下主靜脈）相互吻合成環(huán)，至胚胎3個(gè)月時(shí)輸尿管及后腎從骨盆處上升，穿過(guò)此靜脈環(huán)到達(dá)腰部，后主靜脈萎縮后下腔靜脈在腎環(huán)后方形成，輸尿管則位于下腔靜脈的前方，若后主靜脈不萎縮，輸尿管則變?yōu)槲挥诤蠓剑?］。腔靜脈后輸尿管發(fā)病率低，約1/1500，男性約為女性的4倍，多于30～40歲出現(xiàn)輸尿管梗阻、腰背疼痛、血尿、尿路感染、結(jié)石形成等［3］，右腎功能不同程度減退甚至喪失。通常把腔靜脈后輸尿管分為兩種類型［4］：90%患者為Ⅰ型或“低襻型”，擴(kuò)張的近段輸尿管走行正常，在 L3～4水平向中線移位形成“S”形或反“J”形，梗阻上方出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，常伴有腎臟功能不同程度的損害。Ⅱ型或“高襻型”，臨床少見，一般不造成輸尿管梗阻。還有一種極罕見類型為間位型，輸尿管走行于異常的雙下腔靜脈之間。

腔靜脈后輸尿管的臨床癥狀不典型，診斷主要依靠影像學(xué)檢查，彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管上1/3部分?jǐn)U張，對(duì)本病起篩查作用，靜脈泌尿系造影（IVP）常顯示梗阻部位以上輸尿管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端輸尿管顯影差或不顯影。既往常采用逆行腎盂造影（retrograde pyelography，RP），可顯示典型的、特異性的影像表現(xiàn)：腎積水，輸尿管上1/3擴(kuò)張，在第3、4腰椎水平輸尿管呈魚鉤狀或倒J型。但逆行造影為有創(chuàng)檢查，有一定失敗率和局限性。螺旋CT尿路三維成像（CTU）可以重建三維影像，明確下腔靜脈和輸尿管的解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)伴隨的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，是目前確診腔靜脈后輸尿管最直觀可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法，該組9例均通過(guò)術(shù)前CTU發(fā)現(xiàn)典型影像而確定診斷。

除少數(shù)影像學(xué)無(wú)明顯的梗阻表現(xiàn)、臨床無(wú)癥狀的患者給予隨訪觀察，以及對(duì)重度積水患腎無(wú)功能而對(duì)側(cè)腎正常者，需切除患腎外，絕大多數(shù)腔靜脈后輸尿管需手術(shù)解除梗阻。手術(shù)方法主要是離斷輸尿管復(fù)位矯正，手術(shù)方式主要有腎盂輸尿管吻合術(shù)和輸尿管輸尿管吻合術(shù)［5］。傳統(tǒng)的輸尿管矯正主要采用經(jīng)腹部和經(jīng)腰部的開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。1994年，Baba等首次報(bào)道腹腔鏡腎盂成型術(shù)治療腔靜脈后輸尿管，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)560 min，隨著體內(nèi)縫合技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下腎盂成型術(shù)和輸尿管輸尿管吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間不斷縮短，已經(jīng)成為腔靜脈后輸尿管的主要治療方法。對(duì)于采用經(jīng)腹腔途徑還是經(jīng)腹膜后途徑有爭(zhēng)議，經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)空間大，解剖結(jié)構(gòu)清晰，易于暴露腔靜脈和輸尿管，但需要用4～5個(gè)Trocar，容易干擾腸管，恢復(fù)時(shí)間慢，如果有漏尿或出血易引起腹膜炎。經(jīng)腹膜后途徑通常只要3個(gè)Trocar，康復(fù)快，對(duì)腹腔擾動(dòng)小，不會(huì)引起尿性腹膜炎，但操作空間相對(duì)較小。目前已經(jīng)有采用機(jī)器人系統(tǒng)行輸尿管矯正手術(shù)的報(bào)道［6］。結(jié)合該組10例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡輸尿管成型手術(shù)效果良好，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：（1）術(shù)中清除腹膜外脂肪非常重要，腹膜外脂肪的存在使腹膜后腔隙顯得狹小，充分清除脂肪既可以獲得充足的操作空間，又可以清晰區(qū)分Gerota筋膜和腹膜，避免進(jìn)入腹腔。（2）打開Gerota筋膜后，首先沿腰大肌表面分離出下腔靜脈，由于是從后側(cè)入路，擴(kuò)張的腎盂和輸尿管位于下腔靜脈的后外側(cè)，易于顯露分離。（3）不需要游離腎臟，僅游離擴(kuò)張的上段輸尿管和少許腎盂即足夠吻合。未游離的腎臟在氣腹推移下可以起到懸吊輸尿管的作用，有利于手術(shù)操作。（4）游離腔靜脈后方被壓迫的輸尿管有一定的危險(xiǎn)，有可能損傷腰靜脈或下腔靜脈而造成大出血，筆者采用的方法是先游離出擴(kuò)張的輸尿管后，沿下腔靜脈表面分離，找到并游離出跨越到下腔靜脈前內(nèi)方的中上段輸尿管，然后通過(guò)牽拉上下兩端輸尿管，分離出腔靜脈后方的輸尿管，該方法分離面貼近輸尿管，避免直接在下腔靜脈后方剝離，不易損傷血管。（5）繼發(fā)的輸尿管結(jié)石較小時(shí)多可以在剪斷輸尿管后隨積水一同沖出，無(wú)須刻意游離高位的輸尿管再阻斷，既增加了剝離面又可能造成輸尿管缺血，影響吻合口愈合，并且接近腎盂的輸尿管寬大，不易阻斷，即使結(jié)石逆行滑入腎內(nèi)，也可以在后期行輸尿管軟鏡碎石。（6）目前對(duì)下腔靜脈后輸尿管受壓段的處理尚存爭(zhēng)議：傳統(tǒng)意見認(rèn)為發(fā)育異常在于下腔靜脈而非輸尿管，可以保留該段輸尿管，或在狹窄段不能通過(guò)F8導(dǎo)管時(shí)給予切除［7］，但本組病理提示該段輸尿管普遍存在管腔狹窄、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)內(nèi)膠原組織增生等問(wèn)題，并且有腔靜脈后輸尿管合并同側(cè)腎盂癌的報(bào)道［5］。該段輸尿管長(zhǎng)期受壓，管壁平滑肌發(fā)育不良，彈性及蠕動(dòng)能力差，往往并非“正常”，所以輸尿管輸尿管吻合可能是比離斷腎盂成型更合理的手術(shù)方式，筆者認(rèn)為除非與下腔靜脈粘連嚴(yán)重給予曠置外，即使探查時(shí)通暢，也應(yīng)切除該段輸尿管，否則術(shù)后可能繼發(fā)動(dòng)力性梗阻和吻合口狹窄等并發(fā)癥。一般該段迂曲，長(zhǎng)度僅2～4 cm，切除后有足夠長(zhǎng)度提供吻合。（7）從腹膜后途徑斜行剪開輸尿管時(shí)斜面應(yīng)朝向內(nèi)側(cè)，縱形剪開輸尿管時(shí)，應(yīng)在輸尿管的外側(cè)進(jìn)行，以免破壞輸尿管的血供。由于輸尿管擴(kuò)張明顯，斜面吻合口一般足夠?qū)挻螅绮捎煤蟊谶B續(xù)、前壁間斷吻合方式，不易出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄。（8）術(shù)中DJ管的放置既往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)中較為困難的操作，也是輸尿管吻合中的限速步驟之一，該研究采用兩根小兒導(dǎo)尿管的內(nèi)芯作為DJ管的內(nèi)支架方法，放置時(shí)機(jī)為完成后壁連續(xù)縫合后，預(yù)先膀胱充盈250 ml美藍(lán)稀釋液，根據(jù)術(shù)前IVP或CT三維重建圖像測(cè)量的擬行吻合處輸尿管到腎盂及膀胱的距離，然后按等比例選擇DJ管上相應(yīng)位置的兩個(gè)臨近側(cè)孔，小兒導(dǎo)尿管內(nèi)芯分別由這兩個(gè)側(cè)孔向DJ管兩側(cè)插入至露出2 mm，剪去插入側(cè)內(nèi)芯至剩余1 cm左右，置入內(nèi)芯后DJ管末端彎曲消失，可以很方便地在腹腔鏡下由吻合口向輸尿管兩端放置，最后拔除內(nèi)芯，有美藍(lán)溶液自DJ管溢出證實(shí)一端位于膀胱內(nèi)。使用該方法可以在幾分鐘內(nèi)將DJ管放置到位。

綜上所述，腔靜脈后輸尿管臨床上少見，中青年患者發(fā)現(xiàn)右腎及右輸尿管上1/3擴(kuò)張積水時(shí)應(yīng)考慮此病可能，結(jié)合彩色多普勒超聲、IVP和CTU或MRU等檢查大多可明確診斷。手術(shù)采用經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡輸尿管復(fù)位及端端吻合術(shù)，該手術(shù)方法具有安全有效創(chuàng)傷輕微、康復(fù)迅速，減少術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，短期隨訪效果滿意。

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