高曙光，李 珊，王永兵

隨著介入心臟病學的廣泛應用，介入手術的數(shù)量不斷增加，加上大口徑管、鞘的運用及高效抗凝藥物的應用，醫(yī)源性假性動脈瘤成為較常見的并發(fā)癥［1］。醫(yī)源性假性動脈瘤是指經(jīng)皮穿刺后血液通過損傷的動脈壁破裂口進入血管周圍組織并形成1個或多個瘤腔，收縮期動脈血液由載瘤動脈經(jīng)瘤頸部流到瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到載瘤動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象［2］。假性動脈瘤一般不能自愈，可出現(xiàn)壓迫、栓塞、自行破裂或皮膚和皮下組織壞死等，故確診后應采取適當?shù)闹委煷胧?。目前醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的主要治療方法有局部壓迫法、超聲引導下凝血酶注射法和外科手術修補等［3］，筆者在該文中回顧性地分析了69例醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤采用凝血酶注射法或局部壓迫法的不同療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2006年1月—2017年5月筆者所在醫(yī)院行心臟介入診斷或治療后所致的醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者69例。男38例，女31例；年齡32～80歲。設定超聲引導下凝血酶注射法的患者37例為觀察組，其中男20例，年齡32～86歲，平均（54.0±12.9）歲；女 17 例，年齡 34～80 歲，平均（56.0±16.1）歲。設定超聲引導下局部壓迫法的患者32例為對照組，其中男18例，年齡32～87歲，平均（52.0±13.9）歲；女 14 例，年齡 35～80 歲，平均（55.5±15.4）歲。兩組患者在性別構成、年齡構成上的差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2儀器 采用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀的高頻線陣探頭，頻率5～7 MHz，較深較大的假性動脈瘤選3.5～5.0 MHz，用于術前診斷、介入治療引導和療效隨訪。藥劑采用浙江杭康海洋生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的凝血酶，單位：200～1000 U/支，穿刺針采用18 g穿刺針，一次性注射器。配制：將3 ml生理鹽水中溶入500 U凝血酶粉劑。

1.3術前診斷及排除標準 術前診斷：（1）局部出現(xiàn)波動性腫塊；（2）血管雜音或震顫；（3）彩色多普勒超聲檢查顯示囊性包塊，囊性包塊有瘤頸與股動脈相連。排除標準：（1）休克及腹膜后血腫患者；（2）高血壓（收縮壓≥180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，舒張壓≥110 mmHg）未經(jīng)控制患者；（3）未經(jīng)糾正的低血壓患者 （收縮壓≤90 mmHg，舒張壓≤60 mmHg）；（4）局部感染患者；（5）合并動靜脈瘺患者；（6）術后有其他嚴重并發(fā)癥患者。

1.4治療前的準備工作 首先向患者及家屬溝通病情。介紹采用超聲引導下凝血酶注射法或局部壓迫法治療假性動脈瘤的優(yōu)、缺點。征得患者同意和配合，并簽署術前知情同意書。術前進行常規(guī)及一般檢查，化驗血、尿常規(guī)，凝血功能、肝、腎功能，電解質(zhì)，進行彩超，心電圖等檢查。

1.5方法 觀察組腹股溝處皮膚常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉。使用三通管分別連接生理鹽水注射器、凝血酶注射器及超聲引導經(jīng)皮穿刺針。首先，彩色多普勒超聲檢查，確定動脈破口位置，動脈瘤頸部位置、寬度及長度、載瘤動脈瘤腔大小及數(shù)目。其次，在生理鹽水注射器保持負壓情況下，彩超引導下確定穿刺方向及深度，將穿刺針經(jīng)皮穿入假性動脈瘤體中，通過生理鹽水注射器回抽出假性動脈假腔中不凝血液。使用三通管分別連接生理鹽水注射器、凝血酶注射器及超聲引導經(jīng)皮穿刺針路徑和針尖位置，當超聲顯示針尖位于瘤腔內(nèi)時，注射生理鹽水到瘤腔證明針尖的確位于瘤腔內(nèi)，提示穿刺成功。將針尖盡量遠離瘤體頸部或瘤體邊緣，選擇血流緩慢處。壓迫假性動脈瘤近心端，超聲實時監(jiān)測下，少量緩慢注射凝血酶，注入 50～100 U/次，如果流體較大或多個瘤腔可注入200～300 U。至瘤腔內(nèi)、瘤頸部彩色血流信號消失，并出現(xiàn)絮狀血栓樣回聲，血栓形成。拔針，局部彈力繃帶加壓包扎。術后臥床2~6 h。

對照組患者取平臥位，彩色多普勒超聲對假性動脈瘤進行仔細掃查，確定載瘤動脈，檢測瘤口直徑與位置、瘤體大小、瘤口距體表深度、有無瘤頸形成，瘤口的流速，瘤體內(nèi)有無血栓形成及其內(nèi)彩色多普勒表現(xiàn)。確定瘤口后，直接使用探頭對瘤頸部位進行加壓壓迫，阻斷載瘤動脈與瘤體內(nèi)的血流通道，誘導瘤體內(nèi)血栓形成，從而使瘤體閉合；超聲觀察顯示瘤體及瘤頸區(qū)域彩色血流信號消失，徒手壓迫20 min后重復進行超聲檢查，觀察瘤體與瘤頸區(qū)域血流信號消失，立即用彈力繃帶加壓包扎。術后臥床2~6 h。

1.6觀察指標 超聲下實時觀察，分別記錄醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤壓迫修復成功時所需的時間。分析假性動脈瘤有無瘤頸及有無附壁血栓等及其對壓迫修復時間有無影響。手術結束后24~48 h，常規(guī)復查彩超觀察假性動脈瘤閉合情況，評價治療效果。1周及3個月后復查血管超聲。

1.7統(tǒng)計學分析 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（x±s），兩組獨立樣本間的均數(shù)比較采用t檢驗；治療效果的比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組療效比較 對照組的有效率為68.8%（22/32）， 而觀察組的有效率為 100%（37/37）（P<0.01）。和對照組相比，觀察組超聲引導下操作的時間和繃帶 壓 迫 的 時 間 明 顯 縮 短 （30.14±6.21）min vs（105.21±10.85） min，（23.13±0.54）h vs （24.14±0.89）h。表明超聲引導下采用凝血酶注射法治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤比局部壓迫法療效顯著，具有很高的臨床應用價值。見表1。

表1　兩種治療方法治療醫(yī)源性假性動脈瘤療效比較

2.2不良反應 所有患者未出現(xiàn)遠端動脈栓塞和靜脈血栓、嚴重過敏反應、感染及皮膚壞死等并發(fā)癥，部分患者于注射和壓迫時腹股溝區(qū)疼痛，但時間短、程度輕，患者均能忍受。15例患者注射凝血酶后均有體溫升高37.4～38.5℃，無須治療，2～4 d后體溫恢復正常。

3　討論

目前對介入手術引起的醫(yī)源性假性動脈瘤有三種治療方法，外科修復、超聲引導壓迫修復法及超聲引導下凝血酶注射法［3］。既往常規(guī)治療以外科修復為主，傳統(tǒng)的外科手術治療包括假性動脈瘤切除和動脈修補術，創(chuàng)傷較大、住院時間長、住院費用高，患者和介入醫(yī)師均不易接受。相對較小的瘤腔可局部持續(xù)加壓包扎或超聲引導下按壓修復［4］，但此法需時較長，患者常因局部疼痛而難以耐受，容易出現(xiàn)局部皮膚壞死，靜脈血栓形成及興奮迷走神經(jīng)引起低血壓休克［5］。另一方面，加壓療法的成功率不高，特別是現(xiàn)在導管術后給予全身抗凝治療的患者的失敗率達到了27%～38%。

1991年Fellmeth等［6］首次報道了超聲引導下壓迫治療股動脈假性動脈瘤，具有療效顯著、安全、費用低等優(yōu)點，超聲探頭壓迫后瘤頸部流速增高及瘤體腔內(nèi)出現(xiàn)煙霧征是治療成功的預測指征，而治療失敗的主要原因往往是超聲未能明確探測到瘤頸。假性動脈瘤的瘤頸長度越短、直徑越寬，治療的成功率越低。當瘤體＞8 cm并合并股動脈瘺、股動脈后壁假性動脈瘤和接受抗凝治療是超聲引導下壓迫治療失敗的預測因子。而壓迫治療時間較長，效果不好者壓迫時間可長達150 min，操作者體力消耗大，患者也常因疼痛而難以耐受，并且復發(fā)率高［7］。該研究表明超聲引導下壓迫治療股動脈假性動脈瘤的有效率為 68．8%，這和臨床報道比較一致［7］。

凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，直接作用于凝血過程的最后環(huán)節(jié)，在不需要其他凝血因子的參與下，可使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白。網(wǎng)狀的纖維蛋白中沉積其他血液成分，形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊，從而達到止血的目的［8］。Brophy 等［9］對加壓修復治療失敗的患者給予瘤體內(nèi)凝血酶治療，發(fā)現(xiàn)盡管應用了抗凝藥物，患者均治療成功。多項研究表明瘤體內(nèi)凝血酶治療假性動脈瘤的成功率明顯高于加壓包扎法［10］。該文觀察組假性動脈瘤治愈率達100%，明顯高于對照組；且和對照組相比，觀察組超聲引導下操作的時間和繃帶壓迫的時間明顯縮短。 而 Lonn 等［11，3］發(fā)現(xiàn)，超聲引導下凝血酶注射法在治療效果、平均住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面均有明顯的優(yōu)勢。此法若復發(fā)仍可再次實施［12］，若重復治療后仍無效者，則應進行外科手術治療［13］。

總之，超聲引導下凝血酶注射法較，且其操作簡便，臨床效果可靠，患者痛苦較少，尤其是受患者應用抗凝藥物治療的影響較小。凝血酶注射栓塞治療股動脈假性動脈瘤的主要風險在于凝血酶漏入載瘤動脈管腔造成載瘤動脈遠端動脈栓塞，而凝固血塊可進一步促進血小板聚集，并進一步縮短血液凝固時間，造成瘤腔內(nèi)血栓形成，從而達到封閉瘤腔的目的。所以采用超聲引導下瘤體內(nèi)注射凝血酶治療假性動脈瘤療效可靠，且并發(fā)癥小，風險低，值得在臨床推廣應用。

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