唐春霞，郭忠琴，陳代波

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），是指機(jī)體接觸吸入性變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾?。?］，可誘發(fā)鼻息肉、鼻竇炎，甚至誘發(fā)哮喘等。近年來(lái)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年升高，成為嚴(yán)重影響人們工作生活的疾病之一，有研究顯示，我國(guó)一年中有約1.3億人受其困擾［2］，糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥為該病的一線治療藥物。筆者采用布地奈德鼻噴霧劑和西替利嗪滴劑治療變應(yīng)性鼻炎189例，比較其單用與聯(lián)用的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2012年1月—2014年1月在筆者所在醫(yī)院就診的189例變應(yīng)性鼻炎患者，其中男92例，女97例；年齡16～64歲；病程4個(gè)月至20年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和治療組A、治療組B。對(duì)照組68例，其中男32例，女36例；平均年齡（37.2±2.7）歲；平均病程（3.2±0.6）年。 治療組 A 59例，其中男 27 例，女 32 例；平均（34±0.8）歲；平均病程（3.3±0.5）年。 治療組 B 62例，其中男33例，女29 例；平均（34±0.8）歲，平均病程（3.5±0.5）年。 三組過(guò)敏性鼻炎患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）對(duì)照組。給予鹽酸西替利嗪滴劑（香港澳美制藥廠，6120533，20 ml∶200 mg），10 mg/次，1次/d。（2）治療組A。給予布地奈德鼻噴霧劑（阿斯利康制藥有限公司，商品名雷諾考特，MAXG1206047，120噴/支·盒，64 μg/噴）， 每個(gè)鼻孔各 2 噴，2 次/d。（3）治療組B。在對(duì)照組用藥方式的基礎(chǔ)上，給予布地奈德鼻噴霧劑，每個(gè)鼻孔各2噴，2次/d。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1參考變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004，蘭州）制定［3］癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 分。 1 次打3～5個(gè)噴嚏，擤鼻≤4次/d，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻塞，間斷性鼻癢。（2）2 分。1 次打 6～10 個(gè)噴嚏，擤鼻5～9次/d，間歇性或交互性鼻塞，鼻癢但可忍受。（3）3分。1次打10個(gè)以上噴嚏，擤鼻≥10次/d，幾乎全天用口呼吸，鼻癢難忍。

1.3.2體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 檢查鼻腔、下鼻甲情況：（1）A。下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠，看不見(jiàn)中鼻甲；或中鼻甲黏膜息肉樣變、形成息肉，記錄為3分。（2）B。下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠，下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠之間尚有縫隙，記錄為2分。（3）C。鼻甲黏膜輕度水腫，鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn)，記錄為1分。

1.3.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀和體征記分評(píng)定療效，記分方法：（治療前總分-治療后總分）×100%/治療前總分，總分≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)治療前、治療1周后和治療2周后的臨床表現(xiàn)和療效。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對(duì)比進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后癥狀和體征評(píng)分結(jié)果對(duì)比 和治療前相比，3組患者治療后評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；治療1周后3組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后治療組A、B評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　3組治療前后的癥狀+體征評(píng)分結(jié)果對(duì)比

2.2治療后3組患者療效結(jié)果比較 治療1周后治療組A和對(duì)照組比較，總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組B和對(duì)照組比較，治療組B總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；治療2周后治療組A、B總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；治療組 A、B 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2　治療后3組療效比較

2.3并發(fā)癥與治療依從性比較 （1）并發(fā)癥發(fā)生情況。鼻干、鼻痛，鼻出血，鼻中隔穿孔，口干、倦怠，對(duì)照組3例（4.4%），治療組A 2例（3.39%），治療組B 3 例（4.84%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）該研究最初納入三組患者均為78例，各組分別有10例、19例、16例患者未能按醫(yī)囑完成治療，原因有忘記用藥、鼻噴藥有味不能耐受及不按時(shí)用藥等，在變應(yīng)性鼻炎的治療過(guò)程中，如何提高患者的治療依從性，應(yīng)該成為醫(yī)師及患者需要共同重視的一個(gè)問(wèn)題，其中鼻噴藥依從性較口服藥依從性差 （p＜0.05）。

3　討論

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科門診的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著環(huán)境污染加重、人們生活習(xí)慣改變等諸多因素影響，其發(fā)病率逐年上升，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)11個(gè)大中型城市的變應(yīng)性鼻炎患病率為8.7%～24.1%［4］，發(fā)病率地區(qū)間差異非常明顯。該病發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，不能根治，不僅有鼻阻、鼻癢、流涕等鼻部癥狀，精神情緒狀態(tài)也會(huì)受到顯著影響，美國(guó)發(fā)表于2007年的一個(gè)電話問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，80%的AR患者感到疲憊，近2/3的患者時(shí)常感到生活凄慘和易怒，多數(shù)AR患者（57%）和大多數(shù)AR患兒（88%）均出現(xiàn)睡眠障礙，精神健康狀況受影響，進(jìn)而出現(xiàn)心理疾患，如抑郁、焦慮和酗酒等［5］，變應(yīng)性鼻炎和鼻竇炎、鼻息肉及哮喘等疾病的關(guān)系也受到學(xué)者的關(guān)注，1997年Gross-ny7 man［6］首先明確提出“同一氣道，同一疾病”的論點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)呼吸道炎癥性疾病整體性的概念，ARIA 2008年修訂本［7］更加明確闡述“AR與哮喘是一個(gè)綜合征在呼吸道兩個(gè)部分的表現(xiàn)”這一基本原則，變應(yīng)性鼻炎作為變態(tài)反應(yīng)性疾病中最常見(jiàn)疾病之一，因其對(duì)人們生活工作產(chǎn)生的巨大影響，越來(lái)越受到人們的重視，藥物治療是變應(yīng)性鼻炎的首選治療方案，抗組胺類、鼻用糖皮質(zhì)激素類藥物是臨床治療的一線藥物，筆者綜合考慮藥物成本、易購(gòu)買等因素，選擇西替利嗪滴劑及布地奈德鼻噴霧劑為其代表藥物。

變應(yīng)性鼻炎病因非常復(fù)雜，組胺是AR發(fā)病機(jī)制中重要的炎性介質(zhì)之一［8］，通過(guò)與H1受體結(jié)合而發(fā)揮其刺激平滑肌收縮、腺體分泌、擴(kuò)張血管和增加血管通透性的生物學(xué)作用［9］。第一代抗組胺藥因其中樞鎮(zhèn)靜作用顯著，目前已較少用于臨床，以西替利嗪等為代表的第二代抗阻胺藥，其作用持久、可選擇性地和H1受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用，并且因其對(duì)血腦屏障的滲透力弱，極大地降低了中樞鎮(zhèn)靜作用，因其減少了對(duì)同源的膽堿能受體的抑制而減輕其抗膽堿和抗5-HT的作用，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的抗組胺藥物之一，并且口服給藥患者依從性好，價(jià)格低廉，易購(gòu)買，是目前治療過(guò)敏性鼻炎的理想藥物之一，對(duì)輕度及部分中重度變應(yīng)性鼻炎療效較好，對(duì)部分中重度、特別是對(duì)鼻阻明顯患者療效欠佳。鼻用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用廣，療效佳，成為西替利嗪治療效果欠佳后聯(lián)合應(yīng)用的常用藥物，布地奈德鼻噴霧劑為合成鼻用皮質(zhì)類固酵類藥物，其主要通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞，減少黏膜中抗原呈遞細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等的數(shù)量，下調(diào)炎癥反應(yīng)水平而發(fā)揮作用，并可能誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞的凋亡［10］，穩(wěn)定鼻黏膜和血管內(nèi)皮屏障、減輕鼻黏膜水腫和血管擴(kuò)張等，其給藥方式為局部用藥，鼻腔局部藥物濃度持久，全身吸收少，且肝首過(guò)滅活率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性。有研究顯示，治療量的鼻用糖皮質(zhì)類固醇對(duì)下丘腦一垂體，腎上腺軸無(wú)明顯抑制作用。筆者研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德鼻噴霧劑療效較西替利嗪好，但其起效較后者慢，這可能和兩藥的作用機(jī)制不同有關(guān)，西替利嗪直接拮抗H1受體而發(fā)揮作用，其起效較快，但其起效途徑和布地奈德鼻噴霧劑比較相對(duì)單一，其療效弱于后者。對(duì)變應(yīng)性鼻炎的聯(lián)合治療要慎重，聯(lián)合藥物治療不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加發(fā)生不良反應(yīng)的概率；在排除患者治療依從性差，未能完成正規(guī)療程等因素后，提示布地奈德鼻噴霧劑聯(lián)用西替利嗪療效和單用布地奈德鼻噴霧劑2周后療效無(wú)明顯差異，臨床醫(yī)師在變應(yīng)性鼻炎治療時(shí)聯(lián)用抗組胺及鼻用激素需慎重。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組．變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977-978.

［2］陳艷麗，徐小玲，張婧，等．不同地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者吸入性變應(yīng)原的分布研究［J］．河北醫(yī)藥，2012，5（3）：754-755．

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)．變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166-167.

［4］ ZHANG L，HAN D，HUANG D，et al．Prevalence of self-reported allergic rhinitis in eleven major citiesin china［J］．Int Arch Allergy Immunol，2009，149（1）：47-57.

［5］ NATHAN RA．Neburden of allergic rhinitis［J］．Allergy Asthma Proc，2007，28（1）：3-9．

［6］ BOUSQUET J，KHALTAEV N，CRUZ AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma （ARI A） 2008 update［J］.Allergy，2008，63（S86）：8-160．

［7］ KAARI J.The role of intranasal corticosteroids in the management of pediatric allergic rhinitis［J］．Clin Pediatr（Phila），2006，45（8）：697-704．

［8］張羅，周兵，韓德民，等.變應(yīng)性鼻炎研究進(jìn)展（一）：發(fā)病機(jī)制［J］. 耳鼻咽喉-頭頸外科，2003，10（5）：316-320.

［9］顧之燕，顧瑞金.變應(yīng)性鼻炎的藥物療法［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2000，35（1）：73-75.

［10］張羅，韓德民，王鴻，等.糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)鼻息肉中嗜酸性粒細(xì)胞凋亡的體內(nèi)和體外研究［J］.耳鼻咽喉頭頸外科，2001，8（5）：296-299.