劉曉雪，宇傳華，周 薇，王永博

武漢大學健康學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，湖北 武漢 430071

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。根據(jù)世界癌癥負擔數(shù)據(jù)，2012年全球男性結(jié)直腸癌死亡率居惡性腫瘤第4位，女性居第3位［1］。2013年全球約有1 600 000例結(jié)直腸癌新發(fā)病例和771 000例死亡病例，其所造成的疾病負擔，發(fā)展中國家占56%，發(fā)達國家占44%［2］。一直以來，結(jié)直腸癌在全球的發(fā)病率仍呈上升趨勢，而多數(shù)國家死亡率呈下降趨勢，并且地域分布差異明顯［1-2］。結(jié)直腸癌發(fā)病率最高的地區(qū)依次為澳大利亞和新西蘭（合并統(tǒng)計）、歐洲、北美和東亞等地區(qū)［1］。近年來，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別居惡性腫瘤第4位和第5位［3］。有報道稱，在過去20年間，結(jié)直腸癌死亡率呈上升趨勢［4-5］?？傮w來說，中國結(jié)直腸癌死亡的變化趨勢及分布在性別和地區(qū)間有所不同。但尚未見文獻闡述近30年結(jié)直腸癌各人群及各年齡組死亡率的變化趨勢。隨著人口老齡化、不良飲食習慣及吸煙等危險因素的蔓延，未來結(jié)直腸癌死亡帶來的癌癥負擔將持續(xù)增長，其防控形勢依舊嚴峻。本研究通過分析和歸納中國大陸居民1987—2015年結(jié)直腸癌死亡狀況及人口水平上的死亡危險因素，以期為找到結(jié)直腸癌死亡的影響因素并加以防治提供科學依據(jù)。

1　資料和方法

1.1　資料來源

① 1987—2000年世界腫瘤死亡數(shù)據(jù)庫中國結(jié)直腸癌［International Classification of Disease-10（ICD-10）編碼為C18-C21］死亡數(shù)據(jù)；②2002—2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2003—2016）》（2013年以后更名為《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》）中國結(jié)直腸癌死亡數(shù)據(jù)。上述兩部分數(shù)據(jù)均來源于中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心（Center for Health Information and Statistics，CHIS），該中心數(shù)據(jù)結(jié)果是基于全國各省、自治區(qū)約10%的人口（1.0~1.2億）［6］。2002年，我國首次使用ICD-10國際疾病分類統(tǒng)計標準，部分地區(qū)未上報數(shù)據(jù)。并且2001年數(shù)據(jù)無法獲得。故本研究采用相鄰數(shù)據(jù)線性內(nèi)插法對該年份數(shù)據(jù)進行填補［7］。

1.2　研究方法及指標

1.2.1基本指標

將中國居民1987—2015年結(jié)直腸癌死亡率按照城市男性、城市女性、農(nóng)村男性、農(nóng)村女性和年齡組（0~，1~，5~，10~，…，80~，85+歲）進行分層匯總。估算這4類人群結(jié)直腸癌年齡標化死亡率（age-standardized mortality rates，ASMR）和35~64歲截縮死亡率（truncated rates，TR）等統(tǒng)計指標。ASMR采用2000年世界人口普查的標準人口構(gòu)成計算，簡稱為世標率。通常計算35~64歲年齡段的發(fā)?。ㄋ劳觯┞剩Q為截縮率。

1.2.2死亡變化趨勢分析指標

利用Joinpoint計算結(jié)直腸癌死亡率年度變化百分比（annual percent change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC），Joinpoint模型的擬合采用Joinpoint Regression Software（4.2.0.1版本）［8］。在泊松分布的條件下，此軟件利用死亡率擬合對數(shù)線性模型，通過蒙特卡洛置換檢驗（Monte Carlo permutation test）方法判斷連接點的個數(shù)、位置及相應P值，模型擬合優(yōu)度由貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）進行檢驗［9］。在Joinpoint模型結(jié)果中，P<0.05代表連接點差異有統(tǒng)計學意義。若無連接點，則APC=AAPC，說明該組數(shù)據(jù)死亡率整體上呈單調(diào)變化趨勢。若APC>0，表明死亡率逐年遞增，反之逐年遞減。

1.2.3危險因素回歸分析指標

負二項回歸與Poisson回歸模型常用于分析單位時間、面積及空間內(nèi)某稀有事件發(fā)生的原因。采用Lagrange乘子統(tǒng)計法檢驗結(jié)直腸癌死亡數(shù)據(jù)是否存在過度離散，本研究運用了負二項回歸校正過度離散［10］。負二項回歸一階模型為：ln（Y）=c+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4；Y：觀察單位的死亡率觀測值，X1：地區(qū)（城市/農(nóng)村），X2：性別（男性/女性），X3：年齡（20~，25~，…，85+歲），共14組，X4：觀測年份（1987—2015年），共29年。OR及其95%CI的計算方法如下：ORj=exp（βj），OR 95%CI=exp（bj±zα/2Sbj），回歸系數(shù)βj（j=1，2，3，4）表示自變量Xj改變一個自變量時ln（Y）的改變量，bj為參數(shù)估計值，z為標準正態(tài)變量，Sbj為參數(shù)估計值的標準誤。在本研究中，低年齡組死亡率極低及數(shù)據(jù)缺失較多，故僅分析20歲以上居民的死亡危險因素。由于2007年城市男性所有年齡段死亡率異常高于其他年份，故采用相鄰數(shù)據(jù)線性內(nèi)插填補方法對2007年數(shù)據(jù)進行填補［7］。

2　結(jié)　果

2.1　結(jié)直腸癌ASMR及TR

分別計算1987—2015年城市男性、城市女性、農(nóng)村男性、農(nóng)村女性的結(jié)直腸癌ASMR（世標率）及35~64歲TR。結(jié)直腸癌死亡率的逐年變化情況為：男性居民標化率上升，女性居民小幅度下降。1987—2015年其死亡率基本表現(xiàn)為城市>農(nóng)村，男性>女性。詳見表1。

2.2　結(jié)直腸癌死亡率時間趨勢分析

20歲以上中國居民結(jié)直腸癌ASMR的AAPC結(jié)果顯示，中國居民1987—2015年變化情況分成男性和女性兩種不同類型（圖1）：城市男性平均每年上升0.50%，農(nóng)村男性平均每年上升0.57%；城市女性平均每年下降0.59%，農(nóng)村女性平均每年下降0.45%。TR的AAPC結(jié)果顯示，35~64歲城市男性死亡率逐年下降，但差異無統(tǒng)計學意義（AAPC=-0.14，P>0.05），其他3類人群呈逐年下降趨勢。年齡別死亡率AAPC結(jié)果顯示，城市男性在20~44歲結(jié)直腸癌死亡率呈逐年下降趨勢，45~79歲逐年上升但差異無統(tǒng)計學意義，80歲以上呈明顯上升趨勢；城市女性在20~74歲呈下降趨勢，75歲以上呈明顯上升趨勢；農(nóng)村男性在20~44歲呈下降趨勢，45~74歲無明顯下降趨勢，75歲以上呈明顯上升趨勢；農(nóng)村女性在20~54歲呈下降趨勢，55~59歲無明顯下降趨勢，60~74歲呈下降趨勢，75~84歲呈明顯上升趨勢。提示死亡率變化也存在低年齡組和高年齡組兩種類型。65歲以上男性和75歲以上女性居民基本呈上升趨勢，65歲以下男性和75歲以下女性居民基本呈下降趨勢。詳見表2。

表1　中國1987—2015年結(jié)直腸癌ASMR及35~64歲TR/105Tab. 1　Colorectal cancer ASMR and TR (35-64) for Chinese residents from 1987 to 2015/105

結(jié)直腸癌ASMR的APC結(jié)果顯示，農(nóng)村女性的死亡趨勢單調(diào)下降（APC=-0.45，P=0.01），城市男性、城市女性、農(nóng)村女性和農(nóng)村男性均存在有意義的轉(zhuǎn)折點。TR的APC結(jié)果顯示，35~64歲農(nóng)村男性的死亡趨勢單調(diào)下降（APC=-0.53，P=0.02），其他人群存在有意義的轉(zhuǎn)折點。年齡別死亡率APC結(jié)果顯示，85+歲城市男性和75~84歲農(nóng)村女性呈單調(diào)上升趨勢，4類人群各年齡別組的死亡趨勢不全是單調(diào)下降，存在有意義的轉(zhuǎn)折點。詳見表2。

2.3　危險因素回歸分析

負二項回歸模型的擬合結(jié)果見表3，偏差、尺度化偏差和Pearson值分別為1139.47、1139.47和959.35，自由度為161 9，擬合效果較好（P>0.10）。地區(qū)、性別及年齡均為結(jié)直腸癌死亡的獨立危險因素。結(jié)直腸癌死亡的相對風險在同時期相同年齡段中，城市居民是農(nóng)村居民的1.46倍（95%CI：1.40~1.52，P＜0.01），男性是女性的1.38倍（95%CI：1.32~1.42，P＜0.01）。每增加5歲，結(jié)直腸癌死亡風險平均增大51%（OR=1.50，95%CI：1.49~1.51，P＜0.01）。每過1年，其死亡風險平均減少0.08%，但差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.00，P=0.47）。

圖1　1987—2015年中國居民結(jié)直腸癌ASMR變化趨勢Fig. 1　Trends in colorectal cancer ASMR for Chinese residents from 1987 to 2015O: Observations; E: Estimation; ASMR: Age-standardized mortality rates

表2　1987—2015年中國居民結(jié)直腸癌死亡率逐年變化情況Tab. 2　 Annual changes in colorectal cancer mortality rates for Chinese residents from 1987 to 2015

續(xù)表2

表3　中國1987—2015年結(jié)直腸癌死亡危險因素回歸分析結(jié)果Tab. 3　The risk factors in colorectal cancer deaths for Chinese residents from 1987 to 2015

3　討　論

本研究發(fā)現(xiàn)，中國男性1987—2015年結(jié)直腸癌ASMR呈逐年上升趨勢，女性呈逐年小幅度下降趨勢。1987—2015年死亡分布呈城市>農(nóng)村、男性>女性。這與人口老齡化、肥胖、不良生活方式及飲食習慣、家族遺傳史等密切相關(guān)。國內(nèi)外大量研究表明，飲食習慣（飲酒、紅肉、加工肉及精制谷物等）、生活方式（低體力勞動、吸煙等）、肥胖及遺傳因素是結(jié)直腸癌最主要的病因［5,11-17］。大量研究表明，糖尿病也是結(jié)直腸癌的危險因素［17-19］。這種死亡變化及分布情況與酒精消費、肥胖存在較大的關(guān)聯(lián)?！毒凭c健康全球狀況報告2014》顯示，2006—2010年酒精消費顯著增加，這種消費趨勢主要源于中國和印度，預計將持續(xù)增加到2025年，并且2012年男性死亡的7.60%與酒精相關(guān)，女性為4.00%［20］。有研究表明，超重是男性結(jié)直腸的危險因素，而與女性則無顯著性關(guān)聯(lián)［13］。所以，酒精消費、肥胖可能是造成男性人群結(jié)直腸癌死亡率呈逐年上升及分布呈男性>女性的主要原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，65歲以上男性和75歲以上女性居民結(jié)直腸癌死亡率基本上呈逐年上升趨勢。有報道稱暴露在低體力勞動、缺乏膳食纖維及患有糖尿病等危險因素能夠促進老年人結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡［12,14］。雖然35~64歲城市男性TR呈逐年下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（AAPC=-0.14，P>0.05），這與男性居民結(jié)直腸癌ASMR呈上升趨勢不一致，可能是高年齡組居民結(jié)直腸癌死亡率呈逐年上升趨勢及人口老齡化的持續(xù)增加造成的。

本研究從CHIS癌癥報告系統(tǒng)收集中國居民結(jié)直腸癌死亡數(shù)據(jù)，這些死亡數(shù)據(jù)被認為是全國范圍內(nèi)最具有代表性的死亡數(shù)據(jù)信息。然而，本研究中仍然存在一些局限性。Joinpoint分析是一種描述性分析，分析結(jié)果有可能存在偏差。但是，本研究是基于現(xiàn)有的全國范圍內(nèi)的結(jié)直腸癌死亡數(shù)據(jù)和大量文獻所做出的推斷。

近年來，隨著人口老齡化、肥胖及不良生活習慣等危險因素的蔓延，我國男性和老年人群結(jié)直腸癌死亡呈上升趨勢，未來還可能造成結(jié)直腸癌死亡持續(xù)增長。面對我國結(jié)直腸癌死亡呈逐年上升的趨勢，政府應制定符合男性和老年人群的政策，尤其是對65歲以上男性和75歲以上女性居民，應該全面推行健康教育，倡導形成良好的生活方式和飲食習慣，積極加強預防和篩查，提高腫瘤等重大疾病的醫(yī)療保障水平，從而更加有效地預防結(jié)直腸癌，減少結(jié)直腸癌死亡帶來的癌癥負擔。

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