高 珊, 陳云良

(中南大學 法學院， 湖南 長沙 410012)

陳云良(1965—)，男，湖南雙峰人，中南大學法學院教授，博士生導師。 公立醫(yī)院法律地位的確定是推動我國公立醫(yī)療改革的基本前提，只有在確定我國公立醫(yī)院的法律地位之后，才可以真正實現(xiàn)我國公立醫(yī)院改革的目標。十八屆三中全會在醫(yī)療改革板塊中提出要多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出，我國醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，要切實落實十八屆三中全會的戰(zhàn)略部署。十九屆人民代表大會指出要實施健康中國戰(zhàn)略，全面建設中國特色的醫(yī)療制度，健全現(xiàn)代醫(yī)療管理制度，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)。由公立醫(yī)院定位的模糊性引發(fā)的醫(yī)患矛盾與糾紛、醫(yī)療費用等問題層出不窮。在新醫(yī)改的背景下，重新定義公立醫(yī)院的法律地位有利于加快醫(yī)改的實施，緩解醫(yī)療矛盾，為我國公立醫(yī)院的改革提供助力。

一、公立醫(yī)院的法律地位與性質(zhì)分析

(一)公立醫(yī)院的行政法律地位分析

從我國現(xiàn)行的法律法規(guī)來看，1994頒布的《醫(yī)療管理條例》對醫(yī)療機構進行規(guī)制，但其具有單一性，僅在公立醫(yī)院的審批、登記、執(zhí)業(yè)等方面進行了規(guī)制，缺少對醫(yī)療法人的相關描述，也沒有對醫(yī)療機構的分類進行細致地劃分。[1]18-20在《民法通則》里法人被分為四類，分別為機關法人、事業(yè)單位法人、社會團體法人和企業(yè)法人。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生法的缺失，對于公立醫(yī)院只能靠私法領域的規(guī)定來明確其身份?！妒聵I(yè)單位登記管理暫行條例》第二條中明確將公立醫(yī)院規(guī)定為事業(yè)單位法人，在行政法領域內(nèi)確定了公立醫(yī)院的法律地位。根據(jù)我國《民法總則》第八十七條對非營利性組織的規(guī)定，就我國公立醫(yī)院目前事業(yè)單位法人的地位而言，屬于非營利性組織，同時非營利性也是公立醫(yī)院的特征之一。

我國公立醫(yī)院行政主體地位的確立也可以從司法判例中找到明證，在夏欣訴北京協(xié)和醫(yī)院信息公開答復一案中，夏欣申請公開2009—2014年間涉及的醫(yī)患糾紛的相關信息，協(xié)和醫(yī)院2014年4月4日作出《信息公開答復意見單》。夏欣對該答復不服，訴至一審法院。法院根據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》第三十七條，第三十三條第二款，以及《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開辦法(試行)》第二條，第十三條，判決駁回夏欣全部訴訟請求。判決所采用的法律法規(guī)體現(xiàn)了協(xié)和醫(yī)院是受行政法律規(guī)范監(jiān)督的政府事業(yè)單位。

在蔡燕青訴新鄉(xiāng)公立醫(yī)院勞動爭議糾紛一案中，法院在審理中確定了原告蔡燕青事業(yè)單位工人的身份，其在職期間的薪酬應按照國家事業(yè)單位工資標準發(fā)放，退休年限標準也按照國家事業(yè)單位員工退休標準相關規(guī)定為準，最后根據(jù)《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》判決新鄉(xiāng)公立醫(yī)院支付原告工資差額。此案例在人事管理上體現(xiàn)了新鄉(xiāng)公立醫(yī)院的事業(yè)單位的行政法地位。

(二)公立醫(yī)院的公益性

學者雷海潮在他的著作中強調(diào)公立醫(yī)院的公立性一般包括兩個方面，即自然公益性和衍生公益性兩個方面，核心意思就是指一定轄區(qū)內(nèi)的老百姓可以從公立醫(yī)院獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務，這種服務的受益程度也就代表了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。[2]10-12李玲學者在她的著作中講到，公立醫(yī)院的公立性包括概念性和操作性兩方面的定義，所謂的概念性就是指公立醫(yī)院需要與政府具有同樣的目標，實現(xiàn)社會最大的福利化。所謂的操作性就是公立醫(yī)院需要具有公平、效率等職能。[3]7-11學者趙云認為公立醫(yī)院的公益性表現(xiàn)為適宜性、質(zhì)量與效率并存、公平性這幾個方面。[4]202-207還有的學者認為公立醫(yī)院的公益性可以從三個不同的層次來進行闡述，一是從最基礎的衛(wèi)生保障做起，這是公立醫(yī)院最基本應該做到的，二是公立醫(yī)院在提供基本衛(wèi)生保障的基礎之上應該提供相應的技術、合適的藥品，三是公立醫(yī)院應該進一步追求其效率性。[5]6-10從公立醫(yī)院的基本性質(zhì)來看，公立醫(yī)院最基本需要做到公平性和可及性。所謂的公平性其實就是在給老百姓提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的時候，不像其他盈利機構一樣對其區(qū)別對待，而是一視同仁。所謂的可及性實質(zhì)上是指讓醫(yī)療衛(wèi)生服務可以全面覆蓋老百姓的周邊，讓所有老百姓都可以得到這些醫(yī)療衛(wèi)生福利?？偟膩碚f醫(yī)療機構的公益性實質(zhì)上可以簡單地理解為給大眾提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的福利，幫助老百姓解決身邊的醫(yī)療問題，并不是以盈利為前提來進行經(jīng)營，它的最終目的還是為了實現(xiàn)整個社會的健康發(fā)展。

公平性及可及性作為公立醫(yī)院公益性的最基本特征的體現(xiàn)，能從根本上反映公立醫(yī)院公益性的特點。公平性主要表現(xiàn)在應該保障每個公民都有享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利，而不受到其他因素的影響，這種權利應該是絕對的。因此公立醫(yī)療機構所提供的公益性服務應當向每一個公民幵放，不應當設置一定的準入性門檻。與公平性不同，可及性是從基本醫(yī)療需求“能負擔得起”(公民可負擔)角度來理解。醫(yī)療服務作為國家基本公共福利的提供，最后的目的是要實現(xiàn)全民的可及性，不僅個體能負擔的起他所需要的基本醫(yī)療服務，并且社會也能支付社會整體所需要的基本醫(yī)療服務。

(三)公立醫(yī)院的非營利性與逐利性

《民法總則》第八十七條規(guī)定：為公益目的或者其他非營利目的成立，不向出資人、設立人或者會員分配所取得利潤的法人，為非營利法人。吳敬璉教授在綜合分析各種關于公立醫(yī)院公益性的觀點之后，將其內(nèi)涵概括為兩個方面:一是“非營利性”;二是“以促進公眾福利為宗旨”。[6]13-20

公立醫(yī)院的非盈利性，也就是說公立醫(yī)院在運營的過程當中不能以盈利為目的，一般而言非營利性的醫(yī)院需要具備四個基本的標準：一是必須可以承擔社會保險的醫(yī)院，二是必須要承擔政府分配下來的社會衛(wèi)生工作，三是醫(yī)院內(nèi)部不存在分紅，四是必須執(zhí)行政府規(guī)定的對居民應該收取的福利性的價格標準。[7]110-113在這四個標準里面，最重要的還是不存在分紅的標準，這是作為非營利性單位應該具備的基本特征。目前我國公立醫(yī)院的財政收入來源一般具有以下幾方面：一是服務收費，一般包括非營利性和盈利性兩種項目的收費，二是公共財產(chǎn)公共財政轉(zhuǎn)移支付，三是捐贈等等；[8]18-21公立醫(yī)院的財政收入的監(jiān)督一般是由政府來進行的，政府不僅對公立醫(yī)院的財務狀況進行審計，對于財務的支出也會派衛(wèi)生部門進行監(jiān)督。非營利性并非要求公立醫(yī)院的各方面都是非營利性，在保障大眾基本醫(yī)療服務的前提下也可以開展營利性活動，但要求進行營利活動所產(chǎn)生的利潤只能投入醫(yī)院的正常運營和發(fā)展(用于引進新型設備和醫(yī)療技術等)，不能用于私人收入分配。

但當前，看病貴、醫(yī)療服務的門檻提高、過度醫(yī)療的情況時有發(fā)生，歸根結底是公立醫(yī)院的逐利性導致的，最本質(zhì)的原因在醫(yī)院資金投入上政府不能提供保證，醫(yī)療機構在資金花費方面由于缺少了政府的支持，只有盡快地考慮機構的盈利性，從各種渠道獲取利潤，才能保證醫(yī)院的正常運營。這也是為什么老百姓埋怨看病越來越貴的原因之一。[9]34-36公立醫(yī)院并非不可以“逐利”而是應該把“逐利”控制在有限的范圍內(nèi)，通過規(guī)章制度規(guī)范這種行為。杜絕醫(yī)療服務者通過對患者的過度醫(yī)療如安排患者進行其本不需要的檢查和購買藥品來獲取提成或者引進性價比不高的藥品、設備獲取回扣等方式來創(chuàng)造收入和利潤。相反，醫(yī)院可以通過提高自身的醫(yī)療水平、服務質(zhì)量、提高患者的信賴程度等方式來區(qū)分層次獲取利潤。公立醫(yī)院公益性的保證，關鍵在于如何把握好營利與非營利的界限。

公立醫(yī)院性質(zhì)的確立，不僅在深化醫(yī)療改革的過程中提供了明確的方向，更在一定程度上體現(xiàn)了公立醫(yī)院以及政府提供公共福利的初衷，更能在非營利性醫(yī)療機構興辦的時候把握好運營管理的度。

二、公立醫(yī)院行政法定位所導致的問題

“管辦合一”問題嚴重。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，在法律上受行政部門的管理和監(jiān)督，其管理機制的最大特征在于“管辦合一”，即政府行政部門集公立醫(yī)院的建設與管理職能于一身，公立醫(yī)院的資產(chǎn)、人事、績效管理等都由政府行政部門直接管轄，形成了具有我國特色的“管辦不分”、“政事不分”的模式。特別是公立醫(yī)院遇到一些糾紛的時候，往往面臨兩難的局面，很多時候沒辦法自己做主張，而必須依照授權來履行所謂的公權力。其實在性質(zhì)上已經(jīng)將事業(yè)單位定為了特殊的行政主體，也就是說無論是衛(wèi)生局還是政府都可以對公立醫(yī)院進行管理。一方面，如果將糾紛納入普通的民事訴訟的話，也就是承認了其使用者和利用者之前是平等的關系，顯然是不可取的。另外一方面，如果將事業(yè)單位的糾紛納入行政訴訟中的話，其行政主體的地位一般得不到法院的承認，主體的不明確導致訴訟的困難，這就造成了法律管理的空隙。

名不副實的法人地位。我國公立醫(yī)院其實是不具有法人地位的，在《民法通則》里對法人的定義是具有民事權利和行為能力，并且依法享有民事權利和義務的一種組織。然而，我國公立醫(yī)院在我國的司法實踐中并不能完全的承擔民事責任，其無法獨立支配其財產(chǎn)，所以說其缺乏民事行為能力，法院也沒有權力直接對醫(yī)院的事業(yè)單位強制執(zhí)行。如果公立醫(yī)院在經(jīng)營方面出現(xiàn)了一些問題，公立醫(yī)院往往也不承擔最后責任，而由政府或其主管部門為其買單。在《物權法》中關于事業(yè)單位的所享有的權力的規(guī)定，即事業(yè)單位無論是對不動產(chǎn)還是動產(chǎn)都不具有所有權，只有占有權、使用權和處分權，并且事業(yè)單位的相關財產(chǎn)的去向基本上都是被限制的，事業(yè)單位沒有靈活處置的權利。也就是說事業(yè)單位的管理部門直接控制事業(yè)單位的日常開資，事業(yè)單位的日常經(jīng)營活動也是被監(jiān)督著的，[10]1-28公立醫(yī)院缺乏獨立意志。從內(nèi)部管理這方面看，公立醫(yī)院的設置必須經(jīng)政府主管部門批準，其總體規(guī)劃和具體組織安排也須由行政主管部門進行審批，同時相關行政部門也可以通過行政指令等方式對公立醫(yī)院進行管理。公立醫(yī)院要發(fā)生單位的性質(zhì)變更比如合并分立等等都需要經(jīng)過主管部門來最后決斷[11]57-60行政化的管理機制和長期處于壟斷地位導致了公立醫(yī)院效益意識缺失、因人設崗、機構臃腫、決策滯緩、執(zhí)行不力、效率不高，無法通過一些創(chuàng)新的辦法來調(diào)動醫(yī)務人員工作的積極性，這樣一來醫(yī)療服務質(zhì)量就沒辦法提高。

并不是說公立醫(yī)院無法作為獨立的法人，就沒辦法對公立醫(yī)院進行訴訟，往往公立醫(yī)院發(fā)生糾紛事件之后都是作為民事法人地位來面對訴訟的，和當事人所產(chǎn)生的關系大多數(shù)都是民事法律關系。根據(jù)廣東省的相關數(shù)據(jù)顯示，目前在廣東省公立醫(yī)院僅僅只有5.81%左右的糾紛訴訟案件是通過行政訴訟解決的，大概1.89%左右的訴訟案件是通過行政調(diào)解解決的，其他九成都是雙方當事人協(xié)商來解決的。[12]13-15由此可以看出作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院在解決糾紛的過程中，通過行政訴訟方式來解決問題的情況少之又少，主要原因一是因為行政訴訟起點高，訴訟程序多，訴訟時間長，相關當事人往往不想等待漫長的訴訟期來維護自己的利益，二是因為行政訴訟的結果往往不盡人意，例如在醫(yī)生與患者的矛盾中，醫(yī)生與患者通過訂立關于患者健康狀況的合同來提供醫(yī)療服務，一旦糾紛發(fā)生，患者很難知道是基于公立醫(yī)院的行政法地位來提起行政訴訟還是基于醫(yī)生與患者的合同關系來提起民事侵權訴訟，由于這種認識的錯位，在司法實踐中，法院也無法明確公立醫(yī)院具體的法律地位，這就導致了在醫(yī)院糾紛中，提出行政訴訟少，而在事業(yè)單位級別下的公立醫(yī)院也無法作為單獨的民事主體來面對民事訴訟。醫(yī)療改革的問題之多，由此引發(fā)了醫(yī)改大討論，并形成了基本共識:對醫(yī)療實行完全的市場化是不妥當?shù)模仨毣貧w醫(yī)療公益性，但是我們也不宜實行西方高福利國家的全民免費醫(yī)療，而是二者取其中，保障每一位公民能夠享受基本的醫(yī)療服務。[13]73-84

三、公立醫(yī)院法律地位再造

(一)再行政化方式

再行政化即指衛(wèi)生行政部門將分散在其他各部門之間的行政管理權力集中起來，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一行使，在資源配置，人事管理，基本運營等方面由衛(wèi)生行政部門制定計劃并監(jiān)督實施，把公立醫(yī)院徹底納入國家財政計劃之內(nèi)，不再實行行政管理下的市場化運行。

但目前公立醫(yī)院在行政化與市場化之間搖擺不定，一方面要接受政府的限制，當然也接受補貼，另一方面在提供醫(yī)藥衛(wèi)生與醫(yī)療服務中又引進市場化。在公立醫(yī)院的運行機制中，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題嚴重，主要的根源在于絕大多數(shù)醫(yī)療藥品的價格由國家制定，這在一定程度上能保證醫(yī)療藥品的普及型，讓大多數(shù)消費者能負擔的起，但在供貨渠道方面，醫(yī)院支付給供貨商的為市場價格。規(guī)定價格與市場價格之間的差價由國家財政補貼，但今年來國家財政補貼日益減少，導致醫(yī)院通過誘導患者進行過度醫(yī)療，醫(yī)生的工資與其銷售藥品的數(shù)量掛鉤，提高其他藥品的價格以及醫(yī)療服務門檻等方式來彌補差價。最終影響的還是接受醫(yī)療服務的消費者，這種模式下醫(yī)患矛盾日益嚴重，人們對醫(yī)生的信任度降低，對醫(yī)院的印象也停留在不好的層面，往往因為生病而傾家蕩產(chǎn)的大有人在，其中的弊端顯而易見。

黨的十八屆三中全會指出，在醫(yī)療改革方面要實行多種形式的改制重組，公立醫(yī)院的再行政化也是目前發(fā)展的方向之一。在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均的地域可以試點實行徹底的行政化，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一分配資源進行管理，保證此類地區(qū)的醫(yī)療服務供應。經(jīng)濟發(fā)展落后的地區(qū)，往往醫(yī)療服務的配套也是落后的，在此類地區(qū)加大財政投資的力度，由政府部門統(tǒng)一調(diào)配資源，統(tǒng)一運營與監(jiān)管，有利于保證當?shù)蒯t(yī)療資源的不流失和基本醫(yī)療水平的提供，通過中央財政的支持，加快當?shù)蒯t(yī)療水平的發(fā)展速度，通過人才引進，政策優(yōu)惠等措施，保證當?shù)氐尼t(yī)療服務建設。

(二)去行政化方式

公立醫(yī)院的去行政化表現(xiàn)為承認公立醫(yī)院的獨立法人地位，也就是公立醫(yī)院主體的法人化，政府由醫(yī)院的承辦者與管理者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者，這樣一來政府能更加公正的對待公立醫(yī)院的，不必再為公立醫(yī)院的錯誤行為買單。我國并不是實行公立醫(yī)院去行政化的先驅(qū)者，國際上，政府所舉辦的非營利性組織被稱為公益公立機構，它是政府與社會力量相結合來促進公共事業(yè)的發(fā)展。

在法國，“公立公益機構”實質(zhì)上承擔著為公共服務的重任，屬于行政法管理體系中的行政主體，一般可以分為省級的、區(qū)級的、市鎮(zhèn)級的等。[14]99-102在英國，這種從事公共事務的具有行政主體的地位的機構被稱為公法人，王名揚教授在闡述公法人這一概念的時候主要提到了公法人三個主要特點：第一，公法人具有獨立的法律人格，有成文法保障其獨立的法律地位，能以自己的名義起訴，被訴，享有財產(chǎn)，從事職權范圍內(nèi)的各種活動，并享有由此產(chǎn)生的權利和負擔相應的義務。[15]80第二，在一定區(qū)域內(nèi)執(zhí)行法律所規(guī)定的特定的公共事務。第三，對一般行政機關保持獨立性的同時又保持一定程度上的聯(lián)系。設置公法人的目的也不盡相同，同樣是為了避免受到政治的干涉，行政機關程序化的限制，分散行政權力，利用專業(yè)知識進行專業(yè)化服務等，來實現(xiàn)特定的目的。這類機構在國外都屬于非營利性機構的一部分，政府通過對這些購買服務來保證公益性目的的實施。

我國的公立醫(yī)院在滿足大眾的醫(yī)療需求，收取醫(yī)療的基本費用，通過具有的醫(yī)療技術和設備來幫助老百姓治療疾病，對于公共的突發(fā)事件進行救援，對于相關的醫(yī)療和衛(wèi)生機構提供教育培訓等方面已提現(xiàn)了其公益性。但我國公立醫(yī)院不同于公法人等具有法律保障的獨立的法律地位，無法獨立享受此地位帶來的權益也無法負擔相應的義務。行政化程度較高，不可避免的導致公立醫(yī)院的體制僵化，結構單一，無法適應新社會的發(fā)展。權力過于集中，導致公立醫(yī)院一定程度上無法從專業(yè)化的角度決定其自身的發(fā)展，也在一定的程度上限制了醫(yī)療水平的提升。

所以，在法律上，我們應當承認公立醫(yī)院獨立的法人地位，屬于非盈利性質(zhì)的公立法人，政府在保證基本藥品福利價格的同時撤出對公立醫(yī)院的管理，公立醫(yī)院也不在是受行政部門管理的事業(yè)單位，在保證公益性的前提下由公立醫(yī)院增強其自主性，獨立性，由公立醫(yī)院自我管理，自我運營，所的收入分比例收歸財政，其他的用于公立醫(yī)院的自我發(fā)展，如聘請專家，引進先進的醫(yī)療設備等等。政府主要是一個服務者一個監(jiān)管者的作用，保證公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療市場的公平競爭。

四、總結

我國公立醫(yī)院發(fā)展所遇到的問題不盡相同，但所有的公立醫(yī)院都處于相同的體制架構中南，要推進我國醫(yī)療事業(yè)的改革，必須解決公立醫(yī)院的模糊的法律地位問題，在法律規(guī)定上明確其地位，在醫(yī)院管理上有符合其地位的制度，這樣才能解決公立醫(yī)院改革中所遇到的問題。

我國公立醫(yī)院的地位確定有兩個方向可以考慮：一是將公立醫(yī)院徹底歸入事業(yè)單位法人，納入財政撥款體系中，醫(yī)院管理都由政府部門統(tǒng)一安排配置，將分散的行政權力集中起來，建立專門的醫(yī)療管理機構，與其他行政部門一樣受監(jiān)督。二是去行政化，借鑒國際上對公立醫(yī)院的改革，建立一個類似公益公立機構的組織，將我國公立醫(yī)院法人化，政府由管理者變成服務者監(jiān)督者，保證其組織的公益性以及醫(yī)療市場競爭的公平性。

很顯然，根據(jù)我國現(xiàn)有的政策、法律法規(guī)以及即將通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(草案)來看，一方面在堅持縣級以上人民政府承擔公立醫(yī)院的舉辦、指導、監(jiān)督的職責，另一方面鼓勵社會辦醫(yī)，用多元化的手段推進醫(yī)療改革?？梢泽w現(xiàn)出我國在醫(yī)療改革方面手段的多樣性。因此在醫(yī)療水平落后的地區(qū)可以采取徹底的行政化，由中央財政支持，保證基礎醫(yī)療的建設。在醫(yī)療水平發(fā)達的地區(qū)，可以由政府主導讓公立醫(yī)院法人化，在政府監(jiān)督下獨立發(fā)展，如此一來，既減輕了中央財政的壓力，又促進了醫(yī)療事業(yè)的改革。

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