藍海冰　徐萍萍　徐躍容　曲劍華

[摘要]陳彤云教授治療痤瘡經驗豐富，善從濕、熱、毒、瘀入手，基礎方為茵陳蒿湯加減，具體藥物為：茵陳、連翹、丹參、野菊花、虎杖、當歸、川芎、黃連、黃柏、土茯苓。解決了痤瘡發(fā)病過程中的濕、熱、毒、瘀問題。其中肺經熱盛證基礎方加用枇杷清肺飲，脾虛濕蘊證在基礎方上合健脾除濕類藥物，胃腸濕熱證基礎方合黃連解毒湯或防風通圣丸加減，沖任不調證以基礎方合丹梔逍遙散加減，痰濕蘊結證基礎方合二陳湯或海藻玉壺湯加減。

[關鍵詞]痤瘡；肺經熱盛證；脾虛濕蘊證；胃腸濕熱證；沖任不調證；痰濕蘊阻證

[中圖分類號]R758.73⁺3 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）02-0136-04

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，高發(fā)年齡為16～40歲。根據皮損面積及嚴重程度可分為Ⅳ級。中醫(yī)古籍中又根據其特點，將其稱為“痤”、“小癤”“肺風粉刺”、“面面包”等。

1病因病機

中醫(yī)辨證四診合參，中醫(yī)皮膚外科的望診尤為重要，望診主要望神色、舌象以觀整體，陳教授博覽古籍，并結合多年臨床經驗，認為本病與肺、胃、肝、脾諸多臟腑經脈關系最為密切，與濕、熱、痰、瘀等病理因素有關。對本病的總體認識為：痤瘡患者多先天腎水不足，相火過旺；后天多責之脾胃肝膽；或飲食不節(jié)傷脾，脾虛運化水濕無力，濕邪內生，外發(fā)肌膚；或平素情緒不舒郁結傷肝，肝木克脾土，以致脾失健運，濕濁即生；循經上熏于肺，阻滯氣血，血瘀凝滯，發(fā)于肌膚而成。陽明經主面部，皮毛屬肺，肺又與大腸相為表里，故粉刺的中醫(yī)辨證，其病位在肺（大腸）、脾（胃），肝、腎。致病因素為濕、熱、毒、瘀。中醫(yī)皮膚科側重于皮損辨證，其中濕邪阻滯可致粉刺形成。紅色丘疹多辨為熱在腠理；濕熱瘀滯，腐肉為膿形成膿皰皮損。濕熱阻滯與瘀血互結多是結節(jié)、囊腫等皮損發(fā)生的重要因素；瘢痕多為氣滯血瘀；炎性色素沉著辨證屬余熱未清，氣滯血瘀；濕熱內蘊是造成皮脂分泌增多的主要因素，而且機體皮脂分泌溢出過多也是本病最基本的發(fā)病原因。

陳教授對痤瘡病因病機認識的理論基礎源于中醫(yī)古代文獻。其大致分為以下三種類型：①濕邪：經云：“汗出見濕，乃生痤痹?！瓌诤巩旓L，寒薄為鼓，郁乃痤。”說明痤瘡的發(fā)病基礎為濕邪內蘊；②血熱：《肘后備急方》日：“年少氣充，面生施瘡”?！锻饪普凇罚骸胺物L屬肺熱，粉刺、酒鼓鼻、酒刺屬脾經。此四名同類，皆由血熱郁滯不散。又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。經所謂有諸內形諸外，當分受于何經以治之”。提出了年輕人因血氣方剛，氣血充盈，乃生此病。明·申斗垣《外科啟玄》：“粉刺屬肺，……總皆血熱郁滯不散。宜真君妙貼散加白附子敷之，內服枇杷葉丸，黃芩清肺飲?！鄙鲜鲇^點都支持了粉刺的發(fā)病機制以血熱為主。血熱，循經上熏頭面而發(fā)此病。因此陳教授治療痤瘡除臟腑辨證外也依氣血辨證；③瘀毒：《素問》：“勞汗當風，寒薄為鼓，郁乃痤”。王冰注：“痤謂色赤嗔憤，內菹血膿，形小而大如酸棗，或如按豆。此皆陽氣內郁所為。”支持了痤瘡的發(fā)病機制也有邪氣聚結不散的因素。2辨證論治

結合古代醫(yī)家的觀點，陳教授認為痤瘡辨證論治應以濕、熱、毒、瘀四方面為主，多與肺（大腸）、脾（胃）、心、肝、腎等臟腑有關。在此基礎上，陳教授自擬治療痤瘡基本方為：茵陳、連翹、丹參、野菊花、虎杖、當歸、川芎、黃連、黃柏、土茯苓。

方解：陳教授結合望、聞、問、切四診合參資料，結合痤瘡的皮損表現及分布特點，從整體觀念出發(fā)，結合古代醫(yī)家對痤瘡的認識，痤瘡好發(fā)于的部位以面部為主，甚則胸背，是為手足陽明經所過之處。中醫(yī)理論認為，陽明主面。肺主皮毛，與大腸互為表里。手太陰肺經、足陽明胃經均行于面部、前胸部。故依經絡辨證，其發(fā)病，首推肺胃腸。肺胃臟腑蘊熱，循經上于胸面故而上部位起疹色紅。痤瘡患者往往表現為皮脂溢出多，膿皰、囊腫并發(fā)，中醫(yī)辨證為濕邪為患，濕邪形成一方面為脾虛不運，一方面為肝經郁熱，客犯脾土，臨床中痤瘡患者往往伴有急躁易怒，口干口苦，大便干，小便黃，且痤瘡多發(fā)于青壯年，面臨的生活工作壓力較大，心火、肝火偏旺，日久致肝氣郁結。且中醫(yī)有“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論。因此，痤瘡的發(fā)病與肝經、心經也有密切的關系?！鞍X，小腫也”。痤瘡皮損或為丘疹、粉刺、或為膿皰、囊腫、結節(jié)均為濕、熱、毒邪聚結不散，另外，陳教授在治療上參考吳鞠通所言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故在基礎方中，清熱、利濕、解毒綜合運用。

方中連翹、黃連、丹參、野菊花歸心、肝經，清心、肝之火，解毒散結消腫；茵陳、黃柏入肝膽經，清肝經濕熱；土茯苓歸肝、胃經，主治癰腫，瘰疬、虎杖歸肝、膽、肺經，清利濕熱解毒通絡；當歸、丹參、川芎活血化瘀，消腫止痛，且當歸、丹參性溫，溫通經絡氣血，反佐諸寒涼藥物，以防苦寒之品傷及脾胃。

2.1肺經熱盛證：辨證要點：面部、胸、背等皮脂溢出部位多發(fā)粟米大小丘疹、粉刺、小膿皰；面部“T型區(qū)”，即額、鼻周、口周皮膚皮脂溢出較多，可有癢，伴口干咽燥、舌質紅、苔薄黃、脈浮數或滑數。

陳教授認為溫病學派中有“斑出陽明，疹出太陰”之說，治療此型多偏重清肺。選擇用藥，參考治療“上焦如羽，非輕不舉”之義，多選用花類藥物，取其輕清上揚之性，以達到“輕可去實”之效。其中，偏風熱者，可見面部丘疹色紅、瘙癢，伴口干咽燥。治宜疏風宣肺清熱，在基礎方的基礎上可加用枇杷清肺飲（枇杷葉、桑白皮、金銀花、野菊花、牛蒡子、生石膏、黃芩等）；偏血熱者，可見面紅，皮疹密集分布，或有膿頭，皮疹多有癢痛，常伴發(fā)口干渴、溲黃、便干、舌質紅、苔黃、脈浮數。治療在基礎方上加用清熱解毒涼血類藥物，如：魚腥草、黃芩、生梔子、草決明、百部、北豆根、大青葉、生地榆等，方中除魚腥草、北豆根、黃芩、百部等入肺經，疏風清熱解毒外；以草決明清腸中積熱，瀉熱通便。更加大涼血藥物，如：大青葉、赤芍、生地榆、丹皮等涼血清熱。

陳教授認為本型多見于青少年，皮疹多好發(fā)于額、鼻兩側。究其原因是由于素體陽熱偏盛，或飲食不節(jié)，如：嗜食辛辣刺激、油炸食品及腥膻發(fā)物等食物，辛入肺、飲食入胃，肺與大腸相表里，濕熱蘊積，大便干結，胃腑不通，日久化熱，循經上蒸于肺。治以清解肺胃之熱、解毒涼血。此型相當于西醫(yī)分級的Ⅰ、Ⅱ級。

2.2脾虛濕蘊證：辨證要點：重者頭皮、面部油脂溢出多，頭面，甚或胸背丘疹、粉刺、膿皰多發(fā)，皮疹色淡紅或與皮色相同；自覺癥狀不明顯，輕者僅口唇周圍皮損多見。病程纏綿難愈。多伴有倦怠乏力，口淡無味，或脘腹脹滿，大便粘滯不爽或秘結不暢，舌質淡紅，舌體胖大，苔膩，脈滑數。此型相當于現代醫(yī)學對痤瘡分級的Ⅱ、Ⅲ級。

陳教授認為此型多從脾治，究其病因：或平素飲食不節(jié)傷脾胃，或憂思日久等致脾失健運，水谷不運，生濕化熱，循經上犯蒸顏面而發(fā)病。在基礎方上合健脾除濕類藥物，如：薏苡仁、茯苓、生枳殼、荷葉、藿香、佩蘭、焦三仙等以健脾利濕解毒。伴納呆、嘔惡或腹脹、為濕濁中阻，可加檳榔、蔻仁、砂仁等以芳香化濕；若大便秘結不通，屬脾氣虛便秘。可加大生白術用量以健脾益氣通腑；大便粘滯不爽，屬濕滯大腸，可加大腹皮、枳實等行氣利濕。此型最大特點為面色觥白，出油多。皮疹以白頭粉刺多見，密集分布。

2.3胃腸濕熱證：辨證要點：頭、面皮脂溢出明顯，或油膩光亮。皮疹泛發(fā)面部胸背，常多種皮疹并發(fā)，伴腫痛，皮疹集中于口周、頰部，多伴口臭、溲黃、便秘、舌紅，苔黃膩，脈滑數。此型相當于現代醫(yī)學對痤瘡分級的Ⅲ、Ⅳ級。

陳教授認為此型患者平素多有喜食肥甘厚味的特點，日久影響脾胃運化，聚濕生痰，且壅結氣血?！皾駸o熱不上行”，因此，治療上依吳鞠通“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，而行清熱利濕解毒并舉法。方選用基礎方合黃連解毒湯或防風通圣丸加減。方中黃連、黃柏、茵陳、龍膽草、清熱利濕；大黃清熱解毒，散結消腫；丹參、當歸、川芎活血化瘀。本型患者多表現為體質壯實，面部油脂分泌旺盛，口氣較重，舌質紅，苔黃或白厚膩。大便黏膩或秘結，小便數，一派胃腸濕熱表現。平素飲食易過量，“飲食自倍，腸胃乃傷”，陳教授治療此型患者除從濕、熱、毒、瘀等因素考慮外，治療“六腑以通為順”為旨，側重清理胃腸積滯。其中，平素喜食肉食者，常加焦山楂、雞內金以消導油膩肉食積滯；喜食淀粉類食物者，可加焦神曲、萊菔子等以消食滯，兼有腹脹、噯氣吞酸可加萊菔子、焦檳榔、厚樸消食除脹，降氣化痰。

2.4沖任不調證：辨證要點：此型多見于中年女性患者，屬青春期后痤瘡。臨床多表現為痤瘡與黃褐斑并發(fā)。辨證多先天腎水不足，腎水不涵養(yǎng)肝木。腎水之色上泛面部、肝腎同居下焦，為先天之本，肝經郁久化熱，肝火上炎，木火行金。偏肝經郁熱，肝火上炎者，表現為顏面部的丘疹或膿皰、結節(jié)多發(fā)，色暗紅，皮疹或有壓痛。平素易激動，伴面紅、易怒、失眠、或月經前后不定期，經前皮疹加重等癥狀，舌質暗紅，苔黃，脈弦滑。偏腎水不足者，表現為皮疹以結節(jié)為主，色暗；好發(fā)于下頦及頸部，多伴發(fā)黃褐斑；或兼面色晦暗、油脂泛溢、眶周色黑；或伴乏力頭暈、腰酸膝軟；舌暗紅或光紅少苔，脈沉細。

陳教授認為偏肝經郁熱者多因平素工作壓力大，情志不遂，憂思惱怒傷肝，肝失疏泄，氣為血之帥，氣機不暢日久及血引起。氣血瘀滯日久化火，郁于顏面而發(fā)病。治宜疏肝解郁兼以清熱利濕解毒，以基礎方合丹梔逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血和血，柔肝緩急；茯苓、白術、甘草健脾益氣，非但能實土抑木，且可使營血生化有源；薄荷疏散郁遏之氣。若兼氣滯血瘀而成，可加月季花、三七粉、玫瑰花以疏肝活血解郁；肝郁日久化熱，火盛者加生梔子、丹皮清肝經血熱；月經前乳房明顯脹痛者，可加川楝子、元胡、王不留行、青皮等以行氣止痛；如月經提前伴經色鮮紅，陳教授多辨為血分有熱，熱邪迫血妄行，治療中多加炒槐花、秦皮、赤芍、椿根皮等涼血清熱利濕。經前皮疹加重者多為肝郁氣滯加柴胡、郁金、香附等以疏肝行氣解郁；如月經提前，量少色淡，陳教授多辨為脾虛不統血，擅長用黨參、茯苓、白術等以健脾益氣。

陳教授也重稟賦在發(fā)病中的影響，臨床中偏先天腎水不足者亦不罕見，依五行生克制化的理論，金水互生。若先天腎水不足則可致肺金不足；另外，肝腎同源，腎陰不足，也可導致肝陰不足，不能涵木，肝火上炎，木火刑金，致發(fā)肺風粉刺。另肝主藏血，肝疏泄正常與否直接影響月經情況而使痤瘡隨月經周期而發(fā)。因此，此型治療治宜滋水涵木。滋腎陰瀉相火、調理沖任為法。在基礎方上可合二至丸或六味地黃丸加減，二至丸以滋陰清肝，六味地黃丸滋補腎陰以“壯水之主以制陽光”，伴月經量少可加紅花、益母草、當歸養(yǎng)血活血，結節(jié)明顯者可加浙貝母、僵蠶等祛痰通絡，三棱、莪術、生牡蠣以軟堅散結，大黃、澤蘭、坤草以活血化瘀，此型相當于現代醫(yī)學對痤瘡分級的Ⅲ、Ⅳ級。

2.5痰濕蘊阻證：辨證要點：此型男性多見，皮疹表現為頭皮、顏面油脂多。皮疹以囊腫為主。硬腫疼痛、或按之軟如囊，日久相互融合，結成條索狀囊腫。皮疹泛發(fā)于面部，甚或前胸、肩背等皮脂溢出多部位?？梢娂{呆，便溏，舌質淡，有齒痕，苔白膩或黃膩，脈濡或滑。此型相當于現代醫(yī)學對痤瘡分級的Ⅲ、Ⅳ級。

陳教授認為囊腫形成多為痰瘀聚結，或由于脾虛失運，或肝膽疏泄不利，木旺客土，脾虛生濕，聚而成痰，痰濕互結，阻滯經絡氣血，形成囊腫結節(jié)。治宜清熱解毒消痰、活血化瘀軟堅。治宜祛濕化痰軟堅，方用基礎方合二陳湯或海藻玉壺湯加減（浙貝母、陳皮、半夏、夏枯草、生牡蠣、僵蠶、皂角刺、澤蘭、土茯苓等），方中陳皮、浙貝母、半夏、消痰，皂角刺、生牡蠣、豁痰軟堅散結，托毒外出；夏枯草、連翹解毒散結。皮脂溢出多者加荷葉、茯苓等以利濕，便秘者加芒硝、枳實、瓜蔞軟堅化痰通便，如痰瘀互結，表現為多發(fā)結節(jié)，舌質暗有瘀斑者可加三棱、莪術、鬼箭羽以軟堅散結解毒。結節(jié)暗紅伴舌下絡脈青紫，為瘀阻較重，可加水蛭、大黃、澤蘭、益母草等以活血散瘀。

盡管臨床中，陳彤云教授常將痤瘡辨證論治為上述五型，但近年來至陳教授就診處患者多以青春期后痤瘡患者居多，皮損程度較重，多表現為Ⅲ、Ⅳ級為多。其皮損表現多以囊腫、結節(jié)為主，分級屬于中重度者。陳教授認為：“痤，小腫也”邪聚為腫；“寒薄為鼓，郁乃痤”。氣郁、痰瘀、熱郁、濕聚、血瘀均可導致氣血瘀滯，蘊結于面部肌膚而發(fā)為痤瘡。如“疏其氣血，令其調達，而致和平”，因此，頑固性痤瘡（囊腫、結節(jié)型）的治療原則應以調暢氣血，活血化瘀貫穿始終。另外，陳教授治療頑固性痤瘡喜用大黃，大黃性苦寒，從歸經分析，歸胃經、肝經、脾經、大腸經，這些經絡與痤瘡發(fā)病密切相關。大黃的功效主要以消積導滯、清熱瀉火、解毒涼血為主，其臨床適應證大致有用于熱結便秘，有清熱通便之功；用于熱邪致勝、火熱炎上、迫血妄行，表現為熱毒瘡癤等癥；用于婦女產后瘀血腹痛等癥，有活血化瘀之功；外用大黃還可治熱毒癰腫、水火燙傷，取其瀉火解毒之功。鑒于其功用多符合痤瘡辨證的濕熱瘀毒等病理機制，因此，陳教授取其苦寒沉降之功，引熱下行，清熱瀉火、通腑瀉下、消積導滯作用，對肺胃熱勝者，可清熱瀉火，蕩滌胃腑。通腑泄熱有作用之外，更兼病久入絡者以其深入血分，活血化瘀，散結消腫。有“一竅通而百竅通”的作用。

陳教授治療時，除依濕、熱、瘀、毒藥物內服調理外，也注重外治，常選用北京中醫(yī)醫(yī)院內部制劑復方化毒膏外用，其對于囊腫結節(jié)型療效佳。同時根據患者往往多處尋醫(yī)治療，用藥繁雜，病情反復，遷延不愈，日久對患者心理帶來很大影響的特點。陳教授往往不厭其繁，循循解釋，對患者加以疏導和安撫，并認真對痤瘡患者日常調護細心解讀。力爭患者積極配合，以使治療過程順利，療效滿意。

3典型病例

段某，男，23歲，初診日期：2016年9月10日。主訴：面部起疹，反復發(fā)作3年余，加重3個月。現病史：患者3年來面部反復起疹，平素頭皮、面部出油多，曾用中藥湯劑，皮疹時輕時重，飲食不節(jié)制容易反復。3個月前，患者考試復習緊張，經常熬夜，并常進食辛辣刺激食物，皮疹逐漸增多，遂來本院就診?，F癥：面部、胸背多發(fā)丘疹、粉刺膿皰、囊腫，時有癢痛；伴口干，眶周色暗，大便干，小便調。舌暗紅，苔白膩，脈沉。皮膚科情況：顏面部脂溢明顯，雙頰、鼻周毛孔粗大，面、頸、前胸及肩背部多見粟粒至黃豆大小暗紅色丘疹、頦下及肩背部可見櫻桃大小囊腫、結節(jié)損害，皮色暗紅。辨證分型：血瘀痰結證。施治原則：祛痰除濕，活血化瘀，軟堅散結。治療用藥：茵陳30g、連翹15g、丹參15g、黃連10g、當歸10g、桃仁10g、夏枯草15g、野菊花30g、蒲公英30g、大黃5g、川芎6g、土茯苓30g、虎杖10g、浙貝母15g、海藻10g、皂角刺5g。外用：復方化毒膏20g，每日2次，醫(yī)囑：忌食油炸飲食、甜品辛辣食物，保持大便通暢，忌熬夜。

復診：①2016年9月24日二診：患者服藥后，癢痛癥狀略有緩解，口干癥狀減輕，大便2～3日1次，小便調。面頸部皮疹色暗紅，雙頰、頜下、前胸及肩背部囊腫、結節(jié)損害未見明顯變化，顏面脂溢仍較重。舌暗紅，苔白膩，脈沉。在前方基礎上去海藻，加三棱10g、瓜蔞30g以助活血破瘀，消癰散結；②2016年10月8日三診：患者服上方后，癢痛癥狀已消失，二便正常。面部脂溢減輕，顏面皮疹部分消退，囊腫、結節(jié)損害顏色變淺，皮疹面積縮小，舌暗紅，苔白膩，脈沉。上方去大黃、瓜蔞，繼服前方治療；③2016年10月22日四診：患者面部出油明顯減少，面頸部皮疹基本已消退，可見暗紅色色素沉著斑。頜下、前胸及肩背部囊腫、結節(jié)損害大部分變平，顏色淡，舌暗紅，苔白膩，脈沉。上方加生薏米健脾利濕解毒。

按：本患者為重度痤瘡，兼患病日久，縱觀舌脈癥辨為血瘀痰結，凝聚肌膚之證?；颊咚赜托云つw，復因長期飲食不節(jié)，日久致體內痰濕蘊結，阻礙氣血運行，瘀血凝滯，發(fā)于肌膚故見囊腫及結節(jié)而色偏暗紅；痰濕之邪內盛，則皮脂溢出明顯；濕勝則癢，濕阻氣機不通則痛，痰濕夾雜，阻滯中焦，胃腸運化失司，故見大便秘結。治宜祛痰除濕，活血化瘀，軟堅散結之法。方中用浙貝、海藻軟堅散結化痰；茵陳燥濕清熱；夏枯草、皂角刺、連翹解毒散結，以助貝母、海藻軟堅之功；當歸、丹參、桃仁活血化瘀；蒲公英清熱解毒；大黃蕩滌腸胃之滯，瀉熱通便，而又兼有活血祛瘀之功。根據病情變化，于二診時增強活血軟堅散結的作用，加三棱、僵蠶以助活血破瘀，消癰散癤，促使結節(jié)、囊腫平復。考慮患者面部皮脂溢出仍明顯，故用生薏米利濕解毒，以抑制皮脂溢出。

陳教授認為，本型有血瘀和痰濕互結之特點，治療上在化瘀除濕，軟堅散結的同時，應加強活血化瘀藥物的應用，并根據瘀血內阻程度輕重的具體情況，逐步應用活血化瘀、活血破瘀和破血逐瘀的藥物。

4小結

陳彤云教授勤求古訓，博采眾方，并經大量臨床實踐，逐漸形成了以診治面部損容性皮膚病為專長的學術特色，其中在治療重度痤瘡方面療效明顯，其辨證多從濕、熱、毒、瘀入手，基礎方為茵陳、連翹、丹參、野菊花、虎杖、當歸、川芎、黃連、黃柏、土茯苓。其中肺經熱盛證加用枇杷清肺飲，脾虛濕蘊證加用健脾除濕類藥物，胃腸濕熱證合黃連解毒湯或防風通圣丸加減，沖任不調證以基礎方合丹梔逍遙散加減，痰濕蘊結證基礎方合二陳湯或海藻玉壺湯加減，臨床運用得當療效明顯。

[收稿日期]2017-11-27 [修回日期]2018-01-05

編輯/李陽利