秦高平　郭亞?wèn)|　宋勇　孫要文

[摘要]目的：探討聯(lián)合負(fù)壓抽吸、小切口直視皮下修剪及電刮勺熱灼的綜合性微創(chuàng)方法治療腋臭的臨床療效。方法：2006年1月-2016年12月筆者科室采用微創(chuàng)綜合療法治療腋臭1066例，沿腋窩尺側(cè)腋皺襞附近作一長(zhǎng)約0.5-1.0cm小切口，在腋窩中央作一長(zhǎng)約1cm輔助切口。沿手術(shù)切口負(fù)壓抽吸淺層脂肪，在直視下修剪皮下殘余脂肪組織及真皮網(wǎng)狀層的毛囊球，電刮勺依次在皮下燒灼靜止期毛囊，術(shù)后打包加壓包扎7d。結(jié)果：本組共1066例患者，隨訪6-12個(gè)月，顯效913例，有效142例，無(wú)效11例，有效率為98.97%。術(shù)后血腫23例，5例發(fā)生皮片壞死，植皮后創(chuàng)面愈合，其余均通過(guò)換藥治愈。結(jié)論：聯(lián)合負(fù)壓抽吸、小切口直視皮下修剪及電刮勺熱灼的綜合方法能有效根治腋臭，具有安全、高效、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。[關(guān)鍵詞]腋臭；頂泌汗腺；抽吸術(shù)；刮除術(shù)；剪除術(shù)；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0035-03

根據(jù)腋臭頂泌汗腺存在的解剖學(xué)基礎(chǔ)，2006年1月～2016年12月筆者科室采用微創(chuàng)綜合療法治療腋臭1066例，均在真皮網(wǎng)狀層下及淺筋膜淺層之間應(yīng)用綜合性方法進(jìn)行處理，并對(duì)其中20例患者進(jìn)行病理學(xué)檢查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共1066例腋臭患者，男576例，女490例，年齡16～45歲，平均23.3歲；根據(jù)臨床診斷分為輕中重三種類型，輕度121例，中度629例，重度316例。均采用綜合微創(chuàng)療法治療。腋臭程度判定標(biāo)準(zhǔn)按Ii Hwan Kim設(shè)計(jì)的棉棒測(cè)量方法，把棉棒插入患者腋下，10min后醫(yī)師和護(hù)士確定氣味程度。將腋臭分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為最輕度：棉棒上幾乎沒(méi)有氣味；Ⅱ級(jí)為輕度：距離棉棒15cm內(nèi)可聞到；Ⅲ級(jí)為中度：距離棉棒30cm內(nèi)可聞到；Ⅳ級(jí)為重度：距離棉棒30cm外都可聞到。

1.2治療方法：所有患者均應(yīng)用微創(chuàng)綜合性治療手段，包括負(fù)壓吸引、刮勺搔刮、毛球修剪、電刮勺燒灼四種手段聯(lián)合應(yīng)用?；颊咝g(shù)前備皮刮除腋毛，取仰臥位，雙上肢置于外展位90°，充分暴露腋窩，0.5%碘伏消毒、鋪巾后予亞甲藍(lán)在腋毛分布區(qū)邊緣外1cm作手術(shù)區(qū)域標(biāo)記。以2%利多卡因15ml+布比卡因10m1+生理鹽水200ml+腎上腺素0.5ml配置腫脹麻醉液，每側(cè)術(shù)區(qū)皮下注射腫脹液100～120ml。于腋窩皺襞近上臂尺側(cè)處作一長(zhǎng)約0.5～1.0cm的小切口。用直徑1.8mm吸脂管及組織剪沿真皮與皮下淺脂肪層做鈍銳性結(jié)合分離，分離范圍達(dá)腋毛外側(cè)1cm。邊分離邊接負(fù)壓吸除顆粒狀汗腺組織、毛囊及皮下組織。分離完畢后經(jīng)原切口以刮匙緊貼真皮下搔刮，注意搔刮力度并觀察刮出物性質(zhì)。頂泌汗腺分泌部肉眼清晰可見(jiàn)，搔刮完成后予小剪刀進(jìn)行毛囊及大汗腺修剪，為保證直視下修剪的可操作性，在腋窩中央腋皺襞處作一長(zhǎng)約1cm的輔助切口。修剪完畢后注意觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，查無(wú)出血，0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)腔隙，擠壓干凈腔內(nèi)沖洗液，用電刮勺（見(jiàn)圖1）在真皮網(wǎng)狀層下方及淺筋膜表面兩層依次進(jìn)行電灼，破壞靜止期毛囊。術(shù)畢，5-0尼龍線間斷縫合切口，在切口外緣上、下、左、右4點(diǎn)分別用4-0慕斯線縫合1針留置打包線，術(shù)區(qū)無(wú)菌紗布覆蓋，松散紗布加壓打包，繃帶行雙肩外“8”字包扎。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察術(shù)后異味殘留情況及腋毛生長(zhǎng)情況，并隨機(jī)選取20例患者對(duì)腋窩所取皮膚進(jìn)行HE染色觀察大汗腺清除情況。取病理組織者，術(shù)前均進(jìn)行告知，經(jīng)患者同意后，術(shù)前于右側(cè)腋窩中心及四周分別做5個(gè)0.5cm×0.3cm的梭形切口取皮膚全層及部分皮下組織，其中靠近腋窩尺側(cè)處在手術(shù)切口緣取材。術(shù)后在相同位置取材。見(jiàn)圖2。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：活動(dòng)出汗后距腋部30cm內(nèi)無(wú)臭味；②有效：安靜時(shí)腋下無(wú)異味及出汗，在運(yùn)動(dòng)后，汗液明顯減少，腋下有輕微異味；③無(wú)效：與術(shù)前情況相似.無(wú)任何改善。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

所有患者隨訪6～12個(gè)月，顯效913例，有效142例，無(wú)效11例，有效率98.97%。術(shù)后血腫23例，5例發(fā)生皮片壞死，植皮后創(chuàng)面愈合，其余均通過(guò)換藥治愈。術(shù)后早期，大多數(shù)患者局部皮膚有輕微瘀斑，均在術(shù)后2周內(nèi)消退。部分患者術(shù)后術(shù)區(qū)皮下局部發(fā)硬、不平整、有牽扯感，囑其進(jìn)行腋窩局部按摩，3個(gè)月后隨訪癥狀均逐漸減輕或消失。半年后復(fù)診患者切口均無(wú)明顯瘢痕攣縮，效果滿意。無(wú)效者11例中8例來(lái)本院行二次手術(shù)，其余3例未進(jìn)行二次手術(shù)。

腋窩皮膚HE染色觀察結(jié)果：①術(shù)前腋窩皮膚：真皮層內(nèi)可見(jiàn)大量迂曲成團(tuán)狀的大汗腺，腺腔粗大（圖3）；②術(shù)后腋窩皮膚：送檢皮膚組織內(nèi)僅見(jiàn)小汗腺，未見(jiàn)大汗腺組織（圖4）。

3討論

腋臭又稱腋部多汗癥，可影響患者的生活、工作、社交，造成較大的社會(huì)心理壓力，從而備受人們關(guān)注。腋臭發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)是頂泌汗腺增生。Lawrence等研究發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分布于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜間的淺層脂肪組織內(nèi)。通常認(rèn)為腋毛區(qū)就是頂泌汗腺密集分布的地方，向腋毛上、下端及腋毛內(nèi)、外緣逐漸稀少，外圍呈散在分布，可超過(guò)腋毛區(qū)域外0.5cm，但未超過(guò)1.0cm。

腋臭的治療方法很多，可分為非手術(shù)方法和手術(shù)方法。常用的非手術(shù)方法有注射治療和物理治療，但因無(wú)法根治、需多次治療、療效不確切、費(fèi)用昂貴等原因，患者接受度不高。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)腋臭治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，手術(shù)去除頂泌汗腺及導(dǎo)管，是根治腋臭的主要方法。近年來(lái)，手術(shù)方法不斷改良，早期腋下梭行皮膚切除術(shù)因切口大、縫合后張力明顯、術(shù)后易形成瘢痕已被摒棄；微創(chuàng)手術(shù)是目前最廣泛使用、最安全、有效的腋臭治療方法。綜合性微創(chuàng)治療腋臭的方法各種文獻(xiàn)報(bào)道較多，但大多數(shù)都是以吸刮、修剪毛球?yàn)橹鳎苌儆袑?duì)毛囊進(jìn)行電灼的報(bào)道，筆者科室在上述微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上加上電灼治療，取得了滿意治療效果。

術(shù)中操作要點(diǎn)：①腫脹麻醉：注射劑量要足量，每側(cè)約200ml，過(guò)少會(huì)導(dǎo)致剝離當(dāng)中出血過(guò)多，加重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；②吸：以吸脂針連接吸引器在真皮下與淺筋膜之間，進(jìn)行鈍銳性結(jié)合剝離，可準(zhǔn)確分離出手術(shù)操作層次，并可吸除含有大汗腺的皮下淺層脂肪，為下一步修剪提供了手術(shù)平面，減少了術(shù)中出血的可能；③剪：抽吸出脂肪組織后，皮膚與皮下仍有部分條索狀結(jié)締組織未被分離，翻轉(zhuǎn)進(jìn)行毛球修剪被公認(rèn)為微創(chuàng)處理大汗腺中最重要的一個(gè)步驟，應(yīng)注意使用彎剪，將遠(yuǎn)端毛球充分翻轉(zhuǎn)后中指將皮膚頂起，在輔助切口的幫助下，盡可能在直視下進(jìn)行修剪，避免穿透皮膚，修剪過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或滲血，及時(shí)電凝止血，避免術(shù)后血腫形成；④電灼：通過(guò)吸、剪后大部分大汗腺已得到清理，殘留大汗腺及處于靜止期的汗腺可通過(guò)電刮勺燒灼破壞，應(yīng)用電刮勺前必須將腔內(nèi)水分擦拭干凈，將功率調(diào)至合適大小，筆者科室所應(yīng)用的單極電凝器功率一般設(shè)置為3～6w，操作時(shí)注意將皮膚繃緊，對(duì)汗腺采用“點(diǎn)”凝，不宜持續(xù)電灼，不要在一個(gè)點(diǎn)位上逗留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，避免皮膚燒傷。電刮勺應(yīng)用以術(shù)區(qū)皮膚色澤微紅或潮紅，腋毛可自行脫落為度；⑤術(shù)后沖洗：傷口縫合前用生理鹽水反復(fù)沖洗，并用吸引器外接負(fù)壓吸引，將破壞的毛囊組織、大汗腺、脂肪顆粒清洗干凈，可預(yù)防術(shù)后表皮樣囊腫形成；⑥包扎：縫合切口，腋下4根0號(hào)慕斯線打包加壓固定，力度適中，雙肩外展90°彈力繃帶固定，術(shù)后7d拆除打包縫線，如患者期間突感刺痛或脹痛，可及時(shí)打開(kāi)換藥。雖其操作程序較多，但每一個(gè)步驟都有其意義所在，且大部分操作可在直視下完成，可最大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[收稿日期]2017-12-04 [修回日期]2017-12-27

編輯/朱婉蓉