編者按：隨著人口老齡化進程的加快，慢性創(chuàng)面患者不斷增加，其中老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍臨床上日益多見，已經(jīng)成為嚴重影響人們生存質(zhì)量的重要疾患之一。創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的、動態(tài)的過程，分為凝血期、炎性反應(yīng)期、細胞增生期以及組織重塑期，在這一過程中可受到多種因素的影響，單純臨床處理困難。隨著不同學(xué)科的相互融合，脂肪干細胞、植皮和皮瓣移植等新技術(shù)的發(fā)展，慢性創(chuàng)面的治療手段也在不斷更新。目前，多采用傳統(tǒng)治療方法聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)、自體富血小板血漿及毛囊單位移植等新技術(shù)綜合用于難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，效果較好。但各種治療方法操作過程復(fù)雜，要點各有不同。本刊特邀請復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科主任一亓發(fā)芝教授擔(dān)任主編組織本專欄，就創(chuàng)面修復(fù)治療的各個方面予以探討，以求較系統(tǒng)地總結(jié)難愈性創(chuàng)面修復(fù)治療的經(jīng)驗、報道臨床治療新技術(shù)及其應(yīng)用效果，以及相關(guān)基礎(chǔ)研究新進展等，供廣大作者和讀者交流學(xué)習(xí)！

本刊編輯部

[摘要]臨床上慢性難治性潰瘍?nèi)找娑嘁?，嚴重影響人們生存質(zhì)量，多見于下肢，其愈合影響因素為組織量不足和血液循環(huán)障礙。本文概述了創(chuàng)傷愈合的基本過程，針對不同的愈合階段，詳細論述了臨床治療方法，并結(jié)合文獻，對慢性創(chuàng)面治療的新方法進行了闡述。采用正確的對因治療，及時有效地處理創(chuàng)面，隨著功能性敷料的發(fā)展，水刀技術(shù)、VSD以及細胞治療的廣泛應(yīng)用，可有效提高下肢慢性難治性潰瘍的治療效果。

[關(guān)鍵詞]慢性潰瘍；糖尿病足；老爛腳；植皮；皮瓣

[中圖分類號]R632.1 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0002-03

隨著老齡化社會的到來，老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍臨床上日益多見，已經(jīng)成為嚴重影響人們生存質(zhì)量的重要疾患之一。難治性潰瘍常見于下肢，特別是下肢脛前部、踝部和足部，軟組織量少，位于肢體末端，局部血液供應(yīng)較差，同時由于站立等重力因素，影響局部靜脈回流，一旦有皮膚較大缺損和潰瘍形成，往往難以自行愈合，形成難治性慢性潰瘍。難治性潰瘍愈合的影響因素主要是組織量不足和血液循環(huán)障礙。外傷后的難治性潰瘍多數(shù)有組織絕對量的不足，閉塞性動脈硬化癥、下肢靜脈瘀血、結(jié)締組織病以及放射性引起的潰瘍都伴有血液供應(yīng)障礙。最近，脂肪干細胞、植皮新技術(shù)和皮瓣移植的發(fā)展為難治性潰瘍的治療提供了有效手段。

1創(chuàng)傷愈合的基本過程

組織發(fā)生創(chuàng)傷后啟動愈合修復(fù)過程，根據(jù)愈合的病理生理過程大致可分為組織壞死期、感染滲出期、肉芽增生期以及愈合后的重塑期。在傷口愈合的不同階段，治療的側(cè)重點有所不同，壞死期主要以清除壞死組織為主；感染滲出期注意控制感染；肉芽增生期以改善血供，補充組織生長因子，提供種子細胞為主。臨床工作中創(chuàng)傷愈合的各個階段往往互相交叉，混合存在，治療手段也往往是綜合性的，如傷口負壓吸引（Vacuum suction drainage，VSD）即可以清除壞死組織，也可以增加局部血液供應(yīng)，促進肉芽組織增生。

急性創(chuàng)傷期感染較輕的情況下，保持傷口的濕潤環(huán)境有利于傷口愈合，即傷口濕性愈合理論。傷口長期得不到有效治療，遷延不愈，發(fā)展為慢性創(chuàng)面，細菌感染形成細菌生物膜（biofilm），傷口周圍瘢痕嚴重，可影響局部血供，形成惡性循環(huán)，往往不得不進行手術(shù)。

2難治性潰瘍的病因

在慢性潰瘍的治療過程中，首先要分析形成潰瘍的原因，以及創(chuàng)面愈合的干擾因素，在對因治療的基礎(chǔ)上，正確處理局部傷口，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。四肢難治性潰瘍的原因有很多種，可以分為3大類：①機體以外因素造成皮膚損傷的外因性潰瘍，如外傷性潰瘍；②身體內(nèi)部因素導(dǎo)致的內(nèi)因性潰瘍，如糖尿病足；③內(nèi)外兩種因素造成的復(fù)合性潰瘍。見表1。常見病因有下肢靜脈曲張導(dǎo)致的老爛腳、糖尿病足以及下肢動脈閉塞硬化癥引起的足趾缺血等，對一些久治不愈的潰瘍應(yīng)考慮其他少見原因，如：不典型厭氧菌、真菌感染、鋅缺乏以及惡性腫瘤的可能性。最近，隨著器官移植的廣泛開展，自身免疫性疾病以及哮喘患者的增多，長期服用糖皮質(zhì)激素也成為了慢性潰瘍的誘因之一。

3治療方法

首先要探討清楚難治性潰瘍的原因、誘因和愈合影響因素，在對因治療的基礎(chǔ)上，積極進行傷口局部處理，在創(chuàng)面充分準備的情況下，適時選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。應(yīng)注意避免漫然無期的保守治療和草率的截肢術(shù)。

3.1術(shù)前檢查

3.1.1細菌學(xué)檢查：潰瘍滲出物應(yīng)作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，圍手術(shù)期選擇合適抗菌素預(yù)防感染。1次細菌培養(yǎng)往往不夠，需連續(xù)培養(yǎng)3次。綠膿桿菌感染不是絕對手術(shù)禁忌，通過清創(chuàng)和組織覆蓋可以達到傷口愈合目的。耐藥性金黃色葡萄球菌應(yīng)引起足夠重視，做到敷料器械分離，防止交叉感染。傷口流水沖洗可以減少污穢組織和細菌數(shù)量，應(yīng)鼓勵患者沖洗傷口。

3.1.2血液檢查：空腹以及餐后進行血糖監(jiān)測，即時調(diào)整用藥，使血糖控制在一定水平。貧血、低蛋白血癥是導(dǎo)致難治性潰瘍的原因之一，有時也可能是慢性潰瘍的結(jié)果。

3.1.3X線檢查：判明是否有骨髓炎以及足變形等。

3.1.4正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢測：既往多用于腫瘤患者，筆者科室是國內(nèi)率先將其用于慢性感染的診斷，局部PET-CT可以了解感染的深度與范圍，對清創(chuàng)徹底性予以判斷，特別是對慢性竇道患者，有助于其術(shù)前判斷。

3.1.5組織活檢：對于長期久治不愈的潰瘍應(yīng)考慮到惡性潰瘍的可能性，比較典型的是發(fā)生于瘢痕中，反復(fù)潰破的惡性潰瘍，即Majolin潰瘍。其他如基底細胞癌、鱗癌也可表現(xiàn)為皮膚潰瘍。

3.2對因治療：糖尿病足患者首先要調(diào)整用藥，控制血糖。手術(shù)治療要在血糖降到一定水平后進行。結(jié)締組織病、慢性哮喘、器官移植（心、肝、腎、肺移植）等長期大劑量應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素者皮膚變得菲薄，潰瘍往往遷延不愈，在病情允許的情況下，應(yīng)緩慢減量，停止使用。

靜脈性潰瘍在四肢難治性潰瘍中發(fā)病率最高，常見于高齡患者，俗稱老爛腳。常由于靜脈瓣膜功能不全引起反流，導(dǎo)致靜脈壓升高，血清蛋白、紅細胞等漏出到血管外，引起皮下組織纖維化，皮膚色素沉著，潰瘍形成。靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿下1/3內(nèi)側(cè)。深靜脈阻塞實驗、血管B超以及靜脈造影有助于診斷。治療時患者需同時行下肢淺靜脈剝脫，筋膜下交通支結(jié)扎手術(shù)。若下肢曲張靜脈不處理，傷口不易愈合。

動脈硬化閉塞癥和靜脈性潰瘍不同，常伴有劇烈疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，部分患者發(fā)生趾端缺血性壞死。動脈造影有助于臨床診斷，較大的動脈閉塞可以進行動脈球囊擴張，血管重建。但微小動脈病變的重建比較困難，可以應(yīng)用低分子右旋糖酐、丹參、潘生丁、PGE1等擴血管藥物；趾端壞死發(fā)生后肢體離斷常常是唯一的選擇。最近，骨髓干細胞（骨髓單個核細胞）局部注射可以改善下肢血供，減少了截肢幾率，治療效果良好。動脈性潰瘍治療后大多自行愈合，但僅可維持1年左右。

3.3創(chuàng)面處理：包括壞死組織清創(chuàng)，控制感染，改善血液供應(yīng)，保持濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面收縮，加速上皮化等。手術(shù)清創(chuàng)是最常用的手段，此外清創(chuàng)還可以通過藥膏或敷料換藥進行。臨床上藥膏種類很多，治療側(cè)重點不同，如有的以去腐為主，有的以抗感染為主，有的以提供生長因子為主，要根據(jù)治療階段的側(cè)重點不同選擇。近年來隨著生物敷料研究的不斷深入，也為臨床醫(yī)師提供了有效的治療手段。

壞死組織是細菌感染的溫床，清除壞死組織可以減少細菌感染，促進創(chuàng)面盡快進入增生期。壞死組織和周圍瘢痕的清除主要依靠手術(shù)切除，大多在床邊用剪刀逐步去除壞死組織，必要時手術(shù)清除，少量壞死組織可應(yīng)用中藥九一丹等去腐作用為主的藥物，雙氧水除抑制厭氧菌生長外，對清洗傷口、溶解腐爛組織也有良好效果。最近，隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，水刀清除壞死組織逐步得到臨床推廣，通過水刀的水壓可以在清除壞死組織的同時，最大限度保留健康組織。水刀清創(chuàng)尤其適用于淺表傷口，對深部竇道由于刀頭的平面設(shè)計，應(yīng)用受到一定限制。

創(chuàng)面濕敷（wet to dry dressing）是繼清創(chuàng)后控制感染的有效手段，可以選用生理鹽水濕敷、敏感抗菌素濕敷或優(yōu)瑣（主要為漂白粉）濕敷。近年來，銀離子抗菌輔料得以廣泛應(yīng)用，常用的有磺胺嘧啶銀（SD-Ag）霜、美世康銀敷貼、匯涵術(shù)泰噴劑等。

保持濕潤環(huán)境能夠促進傷口愈合，較干性療法效果佳?？梢詰?yīng)用大量軟膏，如SD-Ag霜、金霉素軟膏、傷口濕敷或應(yīng)用生物敷料如安普貼等。但保持濕潤環(huán)境僅適用于外傷，供皮區(qū)等相對清潔創(chuàng)面，對于慢性潰瘍適用于感染控制良好、處于肉芽生長期的傷口。對于感染嚴重的創(chuàng)面則不建議應(yīng)用。

改善血液循環(huán)可以選用紅外線、氦一氖激光照射、抬高患肢或應(yīng)用含有擴張血管藥物的軟膏如PGE1、VEGF等。除了改善傷口血供外，對于下肢動脈缺血患者，需行下肢動脈球囊擴張或末端血管周圍骨髓干細胞注射等方法改善肢體的血液供應(yīng)。

促進肉芽和上皮組織生長可以用稀釋的泛影葡胺溶液或含少許胰島素的10%葡萄糖液濕敷，能夠促進局部組織對糖類的利用。也可選用東方l號（中藥復(fù)方外用制劑）、膚康（積雪甙）以及各種長皮膏。最近引人注目的是各種生物活性生長因子的應(yīng)用，TGF-beta，bFGF以及神經(jīng)傳遞因子降鈣素基因相關(guān)肽（Calcintonin-generelated peptide，CGRP）和血管活性腸多肽（Vasoactiveintestinal polypeptide，VIF）已被證明可以促進慢性潰瘍中肉芽和上皮組織生長，其中貝復(fù)劑（含bFGF）、艾吉復(fù)（iFW）已有商賣。VEGF也具有促進血管再生等功效。

負壓吸引療法是通過對局部傷口行負壓，有效清除壞死組織，改善局部血液供應(yīng)，促進肉芽組織增生，從而起到促進傷口愈合的作用。VSD治療已經(jīng)成為創(chuàng)面治療領(lǐng)域最重要的進展之一。通過對負壓吸引相關(guān)參數(shù)的研究，普遍認為負壓應(yīng)維持130mmHg，間歇性吸引較持續(xù)性吸引效果更佳。最近有學(xué)者將VSD與傷口灌注相結(jié)合，在促進肉芽組織增生的同時更佳有利于污染與感染組織的清創(chuàng)。

脂肪干細胞可通過多種途徑促進傷口愈合。目前臨床上是在糖尿病足和老爛腳清創(chuàng)后，在潰瘍周圍和基底注射富含脂肪干細胞的自體脂肪組織，輔助以VSD治療，通過定期輔料更換，達到傷口愈合的目的。也可以在傷口準備充分，肉芽組織生長良好時移植自體毛囊單位，通過毛囊干細胞的分化增殖，促進傷口愈合，同時汗腺皮脂腺等皮膚附屬器也可以再生，提高傷口愈合質(zhì)量。

在難治性潰瘍的治療過程中值得注意的誤區(qū)是很多人怕傷口進水，長時間不洗澡。入浴可以清潔創(chuàng)面，減輕細菌感染，改善血液循環(huán)，促進肉芽組織和上皮生長。而且，淋浴后患者精神變化對于創(chuàng)面愈合也很重要。在難治性潰瘍的治療過程中應(yīng)鼓勵患者淋浴，傷口用清水沖洗干凈后再行換藥。

3.4手術(shù)治療

3.4.1植皮修復(fù)：植皮修復(fù)是治療慢性潰瘍最常用的手術(shù)方法，既往為了保證移植皮片的成活，多選擇易于成活的薄刃厚網(wǎng)狀皮片。范圍廣泛的創(chuàng)面也可以選用點狀植皮或肉芽內(nèi)表皮埋入等方法。但刃厚皮片抗摩擦能力較弱，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)。近幾年來對潰瘍創(chuàng)面的植皮方法進行了改進：①通過水刀、VSD等使創(chuàng)面準備充分，肉芽組織生長良好后選用大張全厚皮片或中厚皮片植皮；②應(yīng)用富血小板血漿（PRP）聯(lián)合全厚植皮，起到改善皮片成活質(zhì)量的作用；③應(yīng)用脂肪干細胞聯(lián)合全厚植皮，提高植皮效果。

3.4.2皮瓣和肌皮瓣修復(fù)：難治性潰瘍常伴有局部血供問題，使用局部皮瓣設(shè)計時應(yīng)給予足夠重視。小腿內(nèi)側(cè)以及踝部的創(chuàng)面多采用下肢內(nèi)外側(cè)逆行筋膜皮瓣或腓腸肌肌皮瓣，足跟部要注意負重區(qū)的重建，多采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣。受區(qū)血管良好的情況下，對范圍巨大的潰瘍，由于小腿可以使用的局部供區(qū)有限，游離皮瓣移植是一種有效的方法。

3.5術(shù)后管理：難治性潰瘍經(jīng)常復(fù)發(fā)，傷口愈合后的護理也非常重要。根據(jù)需要采用抬高患肢，穿戴保護性彈力襪、軟底鞋等措施。同時要防止局部外傷，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。

總之，老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍已經(jīng)成為嚴重影響人們生存質(zhì)量的重要疾患，是老齡化社會面臨的重要課題之一。采取正確的對因治療，及時有效地處理創(chuàng)面以及功能性敷料、水刀技術(shù)、VSD以及細胞治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可有效提高下肢慢性難治性潰瘍的治療效果。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉