朱丹陽（天津外國語大學歐洲語言學院，天津 300000）

背景介紹

為了更好地理解哥倫比亞的醫(yī)療保障體制，首先需要了解醫(yī)療保障的歷史背景。自1993社會保障體制改革起，開始實施兩種國家醫(yī)療保障制度。第一種是繳費會員制度，主要是適用于存在雇傭關系的公民，即有能力支付的人，其主要的融資來源是雇員和雇主的貢獻。第二個是國家補貼制度，適用于屬于社會計劃受益人甄選系統(tǒng)（SISBEN）的成員，這類群體沒有獨立支付能力，依靠國家財政補貼度過疾病難關。國家通過醫(yī)療推動機構（EPS）對這類貧困人口實施醫(yī)療救助，國家?guī)椭鷮儆谡邕x系統(tǒng)的一、二、三級貧困人口共同支付醫(yī)療服務和治療費用。

整個醫(yī)療保障網(wǎng)由多個組織機構構成，公私立醫(yī)療推動機構EPS,擔任保險公司和管理者的職責；團結(jié)保證基金會（FOSYGA）負責根據(jù)醫(yī)保會員數(shù)量和人頭均付單位等數(shù)據(jù)，確認會員向醫(yī)療推動機構繳納應繳保險費用，負責將財政補貼款項轉(zhuǎn)移到補貼醫(yī)保制度中；服務提供機構（IPS），主要是診所、醫(yī)院、醫(yī)療中心，則向醫(yī)保成員提供醫(yī)療服務。

在過去的20年中，這些組織機構各司其職，不斷地豐富和完善醫(yī)療保障制度的各項職能，哥倫比亞的醫(yī)保發(fā)展取得了顯著成績。根據(jù)國家健康總局的統(tǒng)計，1993年，哥倫比亞總?cè)丝冢?千6百萬）的23.7%加入了哥倫比亞全民健康保險制度（SGSSS），2016年，將近4千萬人口加入了醫(yī)療保障體系，也就是整個國家人口的94.6%。這兩組數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保的覆蓋面逐漸擴大，已經(jīng)接近普遍化。除此之外，95.4%的城鎮(zhèn)人口表明已經(jīng)加入醫(yī)療體系，盡管醫(yī)療改革收效甚豐，如果仔細觀察醫(yī)療體制的運作，還是有不少問題，主要集中在三個方面

一、補貼醫(yī)保覆蓋率偏高，國家財政負擔重。根據(jù)國家機構DANE發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，自2011年到2016，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參入率持續(xù)上升，但是繳費型醫(yī)保一直在59%處徘徊，補貼醫(yī)保率呈小幅度上升狀態(tài)，至2016年底達到40.4%。雖然參保率上升，但是主要集中在城鎮(zhèn)中收入較低人口，相應加入的屬于國家財政的補貼醫(yī)保。2016年，國家城鎮(zhèn)繳費醫(yī)保率為59.4%，補貼醫(yī)保率為40.4%，這就意味著幾乎一半的城鎮(zhèn)居民要依靠國家財政補貼才能享受最基本的醫(yī)療保障，這無疑增加了政府財政補預算。

再者，自1995年至2014年，醫(yī)療保健總投入平均占國民生產(chǎn)總值的6.81%，2016年占國民生產(chǎn)總值的7%，約8500億比索。由此證明，過去這些年來，盡管國民生產(chǎn)總值在不斷上升，中央政府在醫(yī)療保障項目上的投資屬于保守甚至是緊縮狀態(tài)，不利于更多的貧困人口參保。

二、醫(yī)療保障體系資金匱乏。哥倫比亞補貼保障除了具有財政補貼預算不足的先天缺陷，在后期的預算縮減中，醫(yī)療保障項目也是首當其沖。2017年國家為醫(yī)療保健事業(yè)的財政預算為5350億比索，同比2016年下降了0.6%，與此同時，國家發(fā)放120億比索預算用于國內(nèi)武裝糾紛，同比2016年多了7億多比索（其他各項財政比例大抵與往年相同），表明當政府需要緊縮財政預算時，醫(yī)療保障事業(yè)的款項是最容易遭受剝削的，如此以來，很容易造成更多的負面結(jié)果。例如，在哥倫比亞，所有國家補貼首先要存放到團結(jié)保證基金會中管理，然后直接轉(zhuǎn)交到國家社會保障醫(yī)療部進行各省級分別統(tǒng)計，經(jīng)各省政府下放到當?shù)氐姆仗峁C構和醫(yī)療推動機構，從而實現(xiàn)地方性機構采購藥品提供醫(yī)療服務的目的。整個資金流轉(zhuǎn)過程需要90天，如果是醫(yī)療保障制度不完善的偏遠省市，會耗費更多的時間，無法保證貧困居民的及時拿到補助取得救助，補貼保障運行效率低下。

另一方面，預算赤字更加使本就缺乏資金的醫(yī)療機構債臺高筑。據(jù)哥倫比亞醫(yī)院、診所工會的會長透露，在繳費型醫(yī)保系統(tǒng)中，醫(yī)療推動機構（EPS）是最大的債務人，共有8億8千6百萬比索的赤字，而在補貼醫(yī)保機構中，Savia Salud赤字高達6億比索。由此導致的直接結(jié)果便是醫(yī)院缺乏必要的資金運轉(zhuǎn)，無法為補貼醫(yī)保的居民購買新技術、機器，醫(yī)療服務質(zhì)量沒有保障。至2016年，74.4%的參保人反應其所在醫(yī)院提供的服務買有達到滿意的標準，公眾對醫(yī)療保障體系逐漸失去信心。

三、醫(yī)療保障系統(tǒng)違規(guī)頻發(fā)，監(jiān)督不力。醫(yī)療提供者（IPS）收集帳戶發(fā)送給醫(yī)療推動機構（EPS），后者參考義務醫(yī)療計劃的內(nèi)容為提供醫(yī)療服務的機構支付患者就診費用。如果患者接受的服務不在義務醫(yī)療計劃中，則由團結(jié)保證基金會（FOSYGA）重新向公民收取醫(yī)療費用，并將就診記錄轉(zhuǎn)交給醫(yī)療推動機構。許多行動者和機構參與資源流動的事實造成了公共衛(wèi)生網(wǎng)絡的一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)違規(guī)操作。以2015年為例，國家衛(wèi)生部預計醫(yī)保收入為265億比索，實際只有13億比索，財政預算批準了37億比索撥款用于醫(yī)療衛(wèi)生支出，實際支出卻為263億比索。如此入不敷出，不僅坐實了醫(yī)保系統(tǒng)的資金赤字，更加揭露系統(tǒng)管理監(jiān)督不力的現(xiàn)象。據(jù)哥倫比亞時間報顯示，一家醫(yī)療機構的前任負責人帕拉西諾就曾非法侵占并挪用本應用于醫(yī)療推動機構4億比索另整個醫(yī)療機構信任指數(shù)跌落低谷。另外，醫(yī)療機構壟斷的藥物高價暴利，致使很多窮人無法承擔的起巨額醫(yī)療費用，醫(yī)療保障體系沒有發(fā)揮其實際效用。

總結(jié)：

雖然根據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示哥倫比亞公民醫(yī)保覆蓋率基本達到普遍化，但是實際上居民醫(yī)保質(zhì)量不佳，補貼醫(yī)療保障占有率較高，醫(yī)保體系效率低下且監(jiān)管不嚴，導致國家一方面面臨著巨大的財政負擔， 一方面面臨著體系整改的迫切需求。希望哥倫比亞能夠從智利醫(yī)改的成功案例中吸取教訓，早日找到屬于自己的醫(yī)改之路。