曹英豪 沈黎明 曹恒 鄧勝和 李疆 吳軻 王繼亮 陶凱雄 王國(guó)斌 蔡開(kāi)琳

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血；胃部分切除術(shù)后食管胃吻合、胃空腸吻合等病變出血亦屬此范圍，是胃次全切除術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著外科吻合器械的發(fā)展，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)下降，但術(shù)后上消化道出血還是時(shí)有發(fā)生，對(duì)于術(shù)后出血的治療主要包括：保守治療、內(nèi)鏡下止血治療、手術(shù)治療。雖然內(nèi)鏡下止血治療作為手術(shù)前補(bǔ)救手段已獲得了大多數(shù)人的支持，但關(guān)于內(nèi)鏡下止血時(shí)機(jī)的把握目前尚存在爭(zhēng)議；另外，胃手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查的安全性研究報(bào)道不多?，F(xiàn)回顧性分析我院2006～2016年間胃手術(shù)后早期行內(nèi)鏡下吻合口檢查的286例病人資料以及術(shù)后吻合口出血29例病人的處理方法和結(jié)果，探討胃切除術(shù)后早期胃鏡檢查及內(nèi)鏡下止血的安全性及有效性。

資料與方法

一、標(biāo)準(zhǔn)和定義

術(shù)后早期胃鏡檢查是指手術(shù)完成消化道吻合后即行術(shù)中胃鏡檢查吻合口情況，以評(píng)判吻合質(zhì)量。術(shù)后出血我們定義為行胃腸道手術(shù)后1～15 d之內(nèi)的出血，無(wú)其他消化道出血誘因。術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后胃管或引流管持續(xù)引流出血性液體，或伴有嘔血、黑便、呼吸增快以及心率增快等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白持續(xù)性下降者可做出診斷。

二、一般資料

本組286例病人術(shù)后行早期內(nèi)鏡下吻合口檢查，其中男性162例，女性124例；年齡36～89歲，平均年齡(56±8)歲；殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合58例，殘胃空腸畢Ⅱ式吻合78例，畢Ⅱ式+Braun吻合38例，殘胃空腸Roux-en-Y吻合112例。286例病人手術(shù)后均行胃鏡下吻合口檢查，以便發(fā)現(xiàn)吻合出血、漏釘?shù)惹闆r，及時(shí)處理預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

本組29例術(shù)后上消化道出血病人中，男性16例，女性13例；年齡32～85歲，平均年齡(50±9)歲；其中外院收治10例病人中畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式3例，畢Ⅱ+Braun 1例，Roux-en-Y 3例；本院病人19例，其中畢Ⅰ式4例，畢Ⅱ式5例，畢Ⅱ式+Braun 3例，Roux-en-Y 7例。29例病人均表現(xiàn)為胃手術(shù)后早期上消化道出血，出血時(shí)間為術(shù)后0～15 d。術(shù)后內(nèi)鏡下檢查和止血均由工作5年以上的熟練內(nèi)鏡醫(yī)生完成。

三、臨床表現(xiàn)及分級(jí)

1.臨床表現(xiàn) ①少量出血(7例)：胃管內(nèi)可引出少量咖啡色液體、少量暗紅或較鮮紅血液，可見(jiàn)黑色糞便，臨床上無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)；②中量出血(8例)：介于少量與大量出血之間；③大量出血(14例)：肉眼觀察到嘔血，胃管持續(xù)引流出新鮮血液，可見(jiàn)柏油樣便或暗紅色血便，同時(shí)伴循環(huán)障礙和重度貧血，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)；隨出血量增多癥狀更為明顯，臨床主要表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓降低(收縮壓<80 mmHg)、脈壓差變窄(<25～30 mmHg)及脈搏細(xì)數(shù)(脈率>120 次/min)等低血壓或休克癥狀，血常規(guī)提示血紅蛋白持續(xù)下降[1]。

2.內(nèi)鏡下Forrest分級(jí) 根據(jù)國(guó)際指南分型：①Forrest Ⅰa(噴射樣出血)5例，F(xiàn)orrest Ⅰb(活動(dòng)性滲血)10例，F(xiàn)orrestⅡa(血管裸露)2例；②Forrest Ⅱb(血凝塊附著)5例，F(xiàn)orrestⅡc(黑色基底)5例；③Forrest Ⅲ(基底潔凈)2例。

3.診斷及治療 286例胃手術(shù)病人術(shù)中吻合后均行胃鏡下吻合口檢查。收治的29例術(shù)后吻合口出血病人入院前均已明確診斷，入院后所有病人先予以禁食水、胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)充血容量、使用生長(zhǎng)抑素等常規(guī)處理。對(duì)于出血量較少的7例病人，其循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯改變，查血常規(guī)，結(jié)果提示血紅蛋白無(wú)持續(xù)性下降者首先行保守治療，24 h后出血仍未停止者立刻行內(nèi)鏡下止血：其中5例病人吻合口有血凝塊附著，內(nèi)鏡下沖洗掉血凝塊后電凝加固；2例由于出血后時(shí)間較長(zhǎng)殘胃內(nèi)集聚大量血凝塊，內(nèi)鏡下清理血凝塊花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，最終找到出血點(diǎn)金屬夾夾閉。另外22例病人鑒于出血量較大，在補(bǔ)液的同時(shí)行內(nèi)鏡下止血：內(nèi)鏡下止血完成18例；3例病人內(nèi)鏡下顯示吻合口部位已結(jié)痂，遂清除血痂金屬夾重新夾閉；1例病人由于胃鏡無(wú)法到達(dá)吻合口部位止血失敗，后行介入栓塞治療。

結(jié) 果

286例胃手術(shù)后早期行胃鏡檢查吻合口的病人中行殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合58例和殘胃空腸畢Ⅱ式吻合78例的病人中胃鏡均到達(dá)吻合口，充氣均未發(fā)現(xiàn)明顯出血、脫釘?shù)惹闆r；行畢Ⅱ+Braun吻合38例中35例病人胃鏡成功到達(dá)Braun吻合口，2例病人腹腔內(nèi)手法輔助下到達(dá)Braun吻合口，1例病人因張力過(guò)多、角度過(guò)大未能到達(dá)吻合口處，退鏡結(jié)束；行殘胃空腸Roux-en-Y吻合112例病人中107例成功到達(dá)第二吻合口，3例病人手法輔助下成功到達(dá)第二吻合口，2例病人因張力過(guò)大未能到達(dá)第二吻合口。所有病人住院期間無(wú)一例并發(fā)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，均痊愈并安全出院。

29例術(shù)后吻合口出血的病人中，28例病人行內(nèi)鏡下止血成功，1例經(jīng)介入栓塞治療后成功止血。所有經(jīng)內(nèi)鏡止血的病人止血成功后無(wú)再次出現(xiàn)出血情況。

討 論

胃腸道手術(shù)后消化道重建有多種方式，臨床上常見(jiàn)的主要有：殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合、殘胃空腸畢Ⅱ式吻合、畢Ⅱ式+Braun吻合、殘胃空腸Roux-en-Y吻合等；以往消化道重建后外科醫(yī)生僅能從腸道外來(lái)觀察吻合情況是否理想，對(duì)吻合口黏膜面缺乏一個(gè)直觀的印象，這樣很難正確判斷吻合口是否安全，術(shù)后發(fā)生吻合口并發(fā)癥概率也較高，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和大規(guī)模臨床試驗(yàn)開(kāi)展，術(shù)后早期吻合口內(nèi)鏡下檢查越來(lái)越成為常規(guī)，不僅確保了手術(shù)的安全性，而且降低了術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，降低病人住院費(fèi)用和住院時(shí)間。

胃手術(shù)后并發(fā)上消化道大出血是腹部手術(shù)較少見(jiàn)的并發(fā)癥。一旦發(fā)生病人病情往往較重，而且出血部位在短時(shí)間內(nèi)也較難確定，因此在處理上存在一定的困難[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胃手術(shù)后并發(fā)上消化道大出血已大為減少[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，胃手術(shù)后近期并發(fā)大出血的發(fā)生率在1.0%～5.0%[4]。

胃手術(shù)后并發(fā)上消化道大出血的定性診斷比較容易，可根據(jù)術(shù)后胃管引流液顏色來(lái)判斷，胃手術(shù)后24 h內(nèi)胃管內(nèi)吸出胃液應(yīng)該轉(zhuǎn)為黃綠色，若術(shù)后胃管內(nèi)持續(xù)、大量的鮮血引流出來(lái)，病人有嘔血和(或)黑便，同時(shí)伴有脈搏和血壓的改變，紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白持續(xù)下降等即可作出消化道出血的診斷[5]。胃大部切除術(shù)后出血常見(jiàn)原因有：①吻合口出血及殘胃黏膜損傷：多因術(shù)中腸鉗、抓鉗使用不當(dāng)誤傷胃壁黏膜，操作粗暴也易引起黏膜損傷；胃腸道創(chuàng)面止血不徹底、縫合方法不當(dāng)?shù)龋槐窘M中有5例病人的出血與殘胃黏膜損傷有關(guān)，而這5例病人中有1例病人行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+畢Ⅱ式胃腸道重建，4例病人行近端胃切除術(shù)+食管胃吻合。②吻合口潰瘍及吻合口炎：主要因?yàn)槲呛虾竽c液反流，大量堿性液體刺激吻合口黏膜導(dǎo)致吻合口局部酸性環(huán)境改變，極其容易引起吻合口和殘胃潰瘍和炎癥；本組中有8例病人與吻合口潰瘍和吻合口炎有關(guān)，而這8例病人中有5例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)并畢I式重建，3例病人行遠(yuǎn)端胃切除并畢Ⅱ式胃腸道重建。③腸管過(guò)分裸露與引流不暢：手術(shù)過(guò)程中吻合區(qū)腸管過(guò)度的“骨骼化”清掃導(dǎo)致血管裸露，缺乏外膜保護(hù)；周?chē)鷿B液引流不暢或引流管反復(fù)刺激引起吻合口感染，導(dǎo)致血管破裂；本組病人中有12例與此有關(guān)，其中9例因吻合口周?chē)鞑粫硨?dǎo)致感染從而血管破裂，3例因血管裸露導(dǎo)致出血。④吻合器相關(guān)因素：一是，吻合器閉合過(guò)程中用力過(guò)大，導(dǎo)致胃壁黏膜過(guò)分?jǐn)D壓，組織碎裂導(dǎo)致其內(nèi)部血管破裂出血；二是，吻合器閉合過(guò)于松弛，成釘高度不足，胃壁組織未完全貼合，黏膜內(nèi)血管未被完全壓閉，繼而導(dǎo)致出血；三是，吻合器型號(hào)不匹配，吻合器過(guò)小容易使腸管折疊，黏膜內(nèi)血管回縮入黏膜內(nèi)，吻合器過(guò)大容易使組織撕裂，同樣會(huì)導(dǎo)致血管破裂出血。本組中有6例病人出血原因與吻合器有關(guān)，其中3例病人因閉合壓力過(guò)大直接導(dǎo)致組織碎裂繼發(fā)出血，1例病人因閉合過(guò)松導(dǎo)致出血，另外2例病人因吻合器型號(hào)過(guò)小導(dǎo)致腸壁黏膜撕裂繼發(fā)出血。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，吻合器吻合后的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～11.4%，其中吻合口出血的發(fā)生率為5%～6%[6]。既往吻合口出血往往先采用保守治療，無(wú)效后需要急診手術(shù)進(jìn)行止血，這種止血方式不僅讓病人承受巨大痛苦，也不利于病人的預(yù)后，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血成為了吻合口出血后的首選方式[7]。本組資料提示，胃手術(shù)后并發(fā)吻合口出血的病人通常出血量較大，病人血容量短時(shí)間內(nèi)可丟失達(dá)到休克狀態(tài)，如果不及時(shí)治療很可能造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。我們的研究表明，在24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡止血比經(jīng)保守?zé)o效后再行內(nèi)鏡止血的效果明顯增加，所以在病人出血后24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡是非常關(guān)鍵的治療措施。對(duì)于不同分級(jí)的病灶，國(guó)際指南指出：①低危征象者(潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對(duì)應(yīng)Forrest Ⅱc和Ⅲ級(jí))不推薦行內(nèi)鏡止血；②潰瘍面附著血凝塊者(對(duì)應(yīng)ForrestⅡb級(jí))，須進(jìn)行沖洗，盡量使其脫落，并對(duì)病灶行適當(dāng)治療；③對(duì)潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭(zhēng)議，雖然單獨(dú)質(zhì)子泵抑制藥(PPI)治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療；④高危征象者[活動(dòng)性出血或有血管裸露者，對(duì)應(yīng)ForrestⅠa(噴射樣出血)、ForrestⅠb (活動(dòng)性滲血)、ForrestⅡa(血管裸露)]，建議行內(nèi)鏡止血。

我們建議對(duì)于低危征象者可以首先行保守治療，治療的同時(shí)嚴(yán)密觀察病人生命體征，必要時(shí)再行內(nèi)鏡下止血；對(duì)于高危征象者一旦確診須在內(nèi)鏡下早期止血，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)及時(shí)止血；止血時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)很容易導(dǎo)致病人血紅蛋白持續(xù)下降，出現(xiàn)休克癥狀，后果將不可挽回。我們的研究結(jié)果也表明吻合口出血后早期行內(nèi)鏡下止血效果顯著，病人出血停止時(shí)間、糞便潛血陰性時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯下降。

內(nèi)鏡下治療吻合口方法主要有：①內(nèi)鏡下噴撒止血藥：對(duì)于黏膜糜爛滲血病人，先采用冰去甲腎上腺素生理鹽水溶液噴灑并沖洗病灶，然后局部應(yīng)用凝血酶，觀察10 ～15 min如仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)用黏膜注射針在潰瘍出血病灶的周?chē)⑸?%乙氧硬化醇；②對(duì)于廣泛活動(dòng)性滲血的病人，首先應(yīng)用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗出血部位，明確出血部位及出血程度，采用電凝止血；③應(yīng)用止血金屬夾：對(duì)于血管裸露呈噴射樣出血的病人應(yīng)行金屬鈦夾止血，金屬夾止血作用原理與外科結(jié)扎縫合相同，是一種物理機(jī)械的止血方法，夾閉時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力將吻合口出血血管結(jié)扎，達(dá)到止血的目的[8-9]。然而對(duì)于出血部位的確定往往比較困難，大多數(shù)情況下急診胃鏡雖然能進(jìn)行定位診斷，但是由于胃切除后多采用畢Ⅱ式消化道重建，胃鏡很難到達(dá)十二指腸殘端，此外，殘胃腔內(nèi)大量血凝塊、術(shù)后近期胃腔內(nèi)充氣有顧慮等可能影響胃鏡的觀察效果[10]。作為內(nèi)鏡檢查不能確診時(shí)的補(bǔ)救措施——選擇性動(dòng)脈造影，對(duì)上消化道大出血的定位診斷率為80.64%～84.38%，定性診斷率為64.52%～78.95%，出血量達(dá)0.5 ml/min時(shí)，即可作出診斷[11-12]。選擇性血管造影已成為診斷上消化道出血的最可靠手段，其準(zhǔn)確率在90%以上[13-14]。

286例胃手術(shù)后行內(nèi)鏡檢查吻合口，除3例病人因吻合口張力過(guò)大或角度過(guò)大胃鏡無(wú)法到達(dá)吻合口外，其余病人全部安全到達(dá)吻合口，術(shù)后所有病人均未并發(fā)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，最后痊愈并安全出院。本組29例術(shù)后吻合口出血者中，23例病人選擇金屬夾止血，5例病人行電凝止血，1例行介入栓塞止血；經(jīng)內(nèi)鏡止血病人全部止血成功，病人無(wú)一例復(fù)發(fā)出血，所有病人均順利出院。目前胃手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口在我國(guó)還未成為常規(guī)，僅限一些技術(shù)設(shè)備水平較高的地區(qū)開(kāi)展，主要原因是擔(dān)心其增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；上消化道出血采用內(nèi)鏡下止血已經(jīng)是臨床推薦方案。較手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)[15-17]。但胃手術(shù)后上消化道出血的病人由于不同于傳統(tǒng)的上消化道出血，處理方式也稍有差別，目前并未見(jiàn)到成熟的臨床研究及治療指南。我們?cè)谂R床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)只要內(nèi)鏡操作熟練，手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口并不增加其出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于并發(fā)上消化道出血的病人早期行內(nèi)鏡下止血能明顯提高止血成功率，縮短病人恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，利于病人預(yù)后；延遲止血，由于血凝塊的影響，視野較差，不利于操作；另外淺表性的黏膜損害部分或全部修復(fù)也會(huì)導(dǎo)致檢查陽(yáng)性率下降[18]，降低止血成功率。當(dāng)然，由于收集病例數(shù)量的限制，我們認(rèn)為該結(jié)論尚需要更大量的臨床研究驗(yàn)證。

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