付志本

(萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

1983年Semm成功施行了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)[1]，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LA具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。得益于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的更新，三孔法、兩孔法及單孔法LA已在臨床上廣泛開展。但單孔法LA專用穿刺器械價(jià)格較高，不能廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。青少年及兒童腹壁較薄，回盲部較游離，這為術(shù)中將闌尾自臍部提出腹腔外提供了有利條件。2015年9月至2017年3月我院為55例青少年及兒童急性闌尾炎患者施行了改良經(jīng)臍單孔LA，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組55例患兒中男30例，女25例；6～14歲，平均(10.6±3.3)歲，其中急性單純性闌尾炎44例，化膿性闌尾炎11例。均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)，無手術(shù)禁忌證。55例患兒術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)診斷。

1.2 儀器設(shè)備 5 mm 30°腹腔鏡，超聲刀，5 mm Trocar，常規(guī)腹腔鏡分離鉗、抓鉗、自制圈套器等設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法 均全身麻醉，患兒取頭低足高、向左側(cè)傾斜 15°位。術(shù)者立于患兒左側(cè)，助手立于患兒右側(cè)，腹腔鏡顯視器立于患兒足側(cè)。臍下緣及右側(cè)緣各做5 mm弧形切口，穿刺氣腹針建立人工氣腹，壓力維持在11～12 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，探查腹腔，同時(shí)注意觀察盆腔內(nèi)子宮及附件情況，排除可能存在的婦科疾病。臍右側(cè)緣切口穿刺第2枚5 mm Trocar，用分離鉗尋找回盲部及闌尾。如為單純性闌尾炎，且回盲部較游離無粘連，用抓鉗抓持闌尾末端并固定，退出腹腔鏡與Trocar，剪開兩穿刺孔間的組織擴(kuò)大切口，提出闌尾，直視下常規(guī)切除闌尾，殘端用電刀燒灼，不做荷包縫合。如闌尾化膿，先放置自制圈套器(3-0可吸收線自制Roeder結(jié))，再用帶線直針經(jīng)右下腹穿入腹腔，貫穿闌尾系膜后穿出腹壁，以此提起闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，收緊圈套器套扎闌尾根部，距套扎處約5 mm切斷闌尾，吸引器吸凈腹腔內(nèi)滲液，將闌尾置入標(biāo)本袋，抓鉗抓住標(biāo)本袋并固定，剪開兩穿刺孔間的組織取出闌尾。碘伏紗布消毒臍部切口，用可吸收線間斷縫合腹直肌前鞘及皮下組織，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

55例患兒中50例順利完成改良經(jīng)臍單孔LA，5例化膿性闌尾炎患兒因回盲部粘連嚴(yán)重，闌尾暴露困難，改行三孔法LA，手術(shù)成功率90.9%。手術(shù)時(shí)間平均(45.55±6.33) min，術(shù)中出血量平均(5.25±1.10) ml，術(shù)后排氣時(shí)間平均(12.20±4.24) h。術(shù)后患兒疼痛輕微，均未使用鎮(zhèn)痛藥物。無腹腔殘余感染及切口感染發(fā)生，術(shù)后臍部瘢痕不明顯。術(shù)后病理證實(shí)急性單純性闌尾炎44例，化膿性闌尾炎11例。平均住院(5.60±1.42) d，均治愈出院。隨訪3～9個(gè)月，無腹痛癥狀復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻及臍疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LA自上世紀(jì)80年代開展以來，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[2]。標(biāo)準(zhǔn)LA采用三孔法，隨著腹腔鏡器械的更新及操作技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了兩孔法[3]、單孔法LA[4-5]。外科醫(yī)生試圖通過減少切口數(shù)量或改變手術(shù)入路的方式盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，由此應(yīng)運(yùn)而生了腹腔鏡內(nèi)鏡單一切口手術(shù)[6]與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES經(jīng)人體自然孔道(胃、陰道、膀胱等)置入內(nèi)鏡，通過管壁切口進(jìn)入腹腔施術(shù)，具有腹壁無切口、患者術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但仍具有許多不足，如手術(shù)器械的限制、腹腔入路的安全問題、自然腔道的損傷及修復(fù)、術(shù)后污染、軟性內(nèi)鏡操作靈活度受限、自然腔道縫合困難等[7]，目前仍處于研究探索階段。

臍是胚胎體壁在發(fā)育過程中于前腹壁中央遺留的痕跡，筋膜層無肌層，是閉鎖的肌鞘間裂隙，幾乎無皮下脂肪且神經(jīng)分布稀疏。腹腔鏡內(nèi)鏡單一切口手術(shù)是經(jīng)臍單孔置入腹腔鏡器械完成操作的無瘢痕術(shù)式[8]，具有NOTES的部分優(yōu)勢，將多個(gè)操作孔匯集于1個(gè)小切口，以損傷小、痛苦少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣大患者所推崇[9]。1992年P(guān)elosi等[10]成功為25例患者施行單孔LA，找到闌尾后將其經(jīng)Trocar提出腹腔，直視下采用傳統(tǒng)方法切除闌尾，操作簡單、易行。因切口在臍周，手術(shù)切口可被臍孔皺襞所掩蓋，具有令人滿意的美容效果。在達(dá)到微創(chuàng)美容的同時(shí)，大大降低了術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥如切口感染、切口疝、腸粘連等發(fā)生率[11]。SILS-Port、TriPort三通道單孔腹腔鏡手術(shù)專用穿刺器(將3個(gè)孔合并為1個(gè)孔)及專用單切口腹腔鏡器械可施行嚴(yán)格意義上的單切口腹腔鏡手術(shù)，但價(jià)格昂貴，且各操作器械幾乎平行入腹，相互間干擾明顯，容易形成“筷子效應(yīng)”[12]，增加了手術(shù)難度，以上因素限制了其在基層醫(yī)院的開展。

我們通過于臍下緣穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，臍右側(cè)緣穿刺另一枚5 mm Trocar，用分離鉗于右下腹尋找回盲部及闌尾。兒童腹壁較薄，回盲部較游離且位置高于成人，因而闌尾根部至臍的距離短于成人[13]，這些因素為術(shù)中將闌尾自臍部提出腹腔外提供了有利條件。如為單純性闌尾炎，且回盲部較游離無粘連，可用抓鉗抓持闌尾末端并固定，退出腹腔鏡與Trocar，剪開兩穿刺孔間的組織以擴(kuò)大切口，將闌尾提出腹腔外直視下切除。如闌尾化膿，先置入自制圈套器，再用帶線直針經(jīng)右下腹穿入腹腔，貫穿闌尾系膜后穿出腹壁，以此提起闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，收緊圈套器套扎闌尾根部，距套扎處約5 mm切斷闌尾，將闌尾置于標(biāo)本袋取出。

通過分析55例患兒的臨床資料，我們體會(huì)改良經(jīng)臍單孔LA的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)臍下緣切口長約10 mm，較單孔穿刺器20 mm的切口小，形成的疤痕也小，且疤痕可被臍孔掩蓋，腹部無明顯手術(shù)疤痕，美容效果令人滿意；(2)手術(shù)操作與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基本一致；(3)不使用單孔穿刺器，使用自制圈套器，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)；(4)穿刺孔的減少降低了切口疝、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(5)使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械即可完成手術(shù)，可在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，改良經(jīng)臍單孔LA安全可靠，具有微創(chuàng)、美觀、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在青少年及兒童闌尾炎尤其單純性闌尾炎的治療方面具有優(yōu)越性。