文莉 王清

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加大醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管力度。利用有效監(jiān)管手段，對醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)違紀(jì)行為進行重點檢查。

針對有政協(xié)委員提出的“貧困戶過度醫(yī)療，欠費、逃費”等問題，遂寧市射洪縣醫(yī)保局高度重視，立即安排專人在全縣范圍內(nèi)調(diào)研不同層次的定點醫(yī)療機構(gòu)，收集建檔立卡貧困戶住院情況，并形成調(diào)研情況報告。

一、醫(yī)?；鹗褂们闆r

2017年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)806048人（其中建檔立卡貧困戶46151人），全年住院總?cè)藬?shù)為124577人次，住院總費用為61121萬元，基本醫(yī)療保險報銷金額33175萬元。建檔立卡貧困戶住院人數(shù)17128人次，占居民住院總?cè)舜螖?shù)14%；總費用7438萬元，基本醫(yī)療保險報銷金額4482萬元，傾斜支付報銷金額1947萬元，占居民報銷費用的19%；大病補充醫(yī)療保險報銷金額40.44萬元，合計醫(yī)療保險報銷金額6469萬元。

二、存在的問題調(diào)研

射洪縣城鄉(xiāng)居民住院定點醫(yī)療機構(gòu)47家，其中一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19家，中心衛(wèi)生院11家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家，縣級醫(yī)療機構(gòu)3家，民營醫(yī)療機構(gòu)10家。為調(diào)研清楚各個層面醫(yī)療機構(gòu)存在的問題，縣醫(yī)保局分別到10家不同層次各具代表性的醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，了解詳情，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

一是有個別建檔立卡貧困戶到醫(yī)療機構(gòu)要求以住院為名進行全面體檢，但因其未達到住院指征，醫(yī)療機構(gòu)基本能夠拒絕。二是凡是達到出院指征的，基本上都能按時出院。仍有個例堅持不出院的，這種情況主要是重癥（癌癥）患者或臨終關(guān)懷的建檔立卡貧困戶。三是一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)療機構(gòu)沒有建檔立卡貧困戶逃費、欠費現(xiàn)象。部分中心衛(wèi)生院有逃費個例，兩家縣級醫(yī)院均存在不同程度的逃費、欠費行為。

三、問題形成的原因

一是政策優(yōu)惠。由于建檔立卡貧困戶在縣域內(nèi)住院實行先診療后付費，個人不需繳納住院押金可直接住院，故對患者無任何約束力。2017年5月之前，建檔立卡貧困戶縣域內(nèi)住院執(zhí)行的是個人“零支付”政策，個人不支付任何費用，診療結(jié)束之后即全部報銷，個別貧困戶出院時不履行任何手續(xù)，不提供任何資料，覺得反正是政府買單，醫(yī)療機構(gòu)處理了就完了，認(rèn)識上存在誤區(qū)。

二是政策、系統(tǒng)調(diào)整。逃費、欠費現(xiàn)象的發(fā)生，有部分是政策調(diào)整和系統(tǒng)動態(tài)調(diào)整前后銜接所致。如入院時系統(tǒng)顯示該患者是貧困戶，出院時已做了動態(tài)調(diào)整，系統(tǒng)顯示為不再是建檔立卡貧困戶，患者由于不滿就會逃費、欠費。

三是宣傳導(dǎo)向。有的鎮(zhèn)村干部和幫扶責(zé)任人在宣傳醫(yī)療扶貧政策時，告知建檔立卡貧困戶有病就去住院治療，自己自付費用很少，若在門診看病會加重其負擔(dān)，導(dǎo)致這些貧困戶只要生病就都要求住院治療。

四是分級診療報銷差距。在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院住院的患者，在基本醫(yī)療保險報銷和傾斜性支付后，自付費用極少，基本上都沒有超過10%的情況。由于縣級醫(yī)院（三級）報付比鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院低，個人自付費用相應(yīng)的高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，患者接受程度較差，所以會欠費逃費。

五是報銷流程?；颊叱鲈簳r，除自付10%的費用外，還要先行墊付由衛(wèi)生扶貧基金救助的超出10%部分，有的貧困戶在出院結(jié)算的覺得個人支付較多，出現(xiàn)逃費、欠費行為。

四、意見和建議

應(yīng)加強對基本醫(yī)療保險報銷政策、報付流程的宣傳力度，力爭讓建檔立卡貧困戶家喻戶曉，同時醫(yī)保、衛(wèi)計、醫(yī)療機構(gòu)、村醫(yī)生、鎮(zhèn)村干部、幫扶責(zé)任人應(yīng)加強對建檔立卡貧困戶的教育，引導(dǎo)他們要知恩感恩，合理治療，避免醫(yī)療資源的浪費，感召其自覺履行應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任。

建議對建檔立卡貧困戶住院建立相應(yīng)的約束機制，入院時預(yù)繳總費用的10%左右，出院時按政策、按流程結(jié)算，促使整個群體有一定的社會責(zé)任感和壓力，約束其逃費、欠費行為。

探索建立“惡意拖欠住院費用”黑名單制度，對惡意拖欠住院費用的，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)終止為其提供“先診療后付費”優(yōu)惠政策（危急重傷病除外），并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告有關(guān)信息。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停其基本醫(yī)療保險待遇，直到所欠費用全部結(jié)清，促使其及時辦理出院結(jié)算相關(guān)手續(xù)，避免逃費、欠費行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加大醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管力度。利用有效監(jiān)管手段，對醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)違紀(jì)行為進行重點檢查。對問題嚴(yán)重的，按照《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，扣除違約金，直至停辦醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。

建議衛(wèi)計部門加強對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的管理，提高服務(wù)質(zhì)量，共同做好建檔立卡貧困戶的醫(yī)療扶貧工作。