鐘濤 袁江山

醫(yī)?；鹗抢习傩盏谋ＣX，關(guān)系著百姓的切身利益，欺詐醫(yī)?；鹦袨槲：O大，社會影響惡劣。

近年來，醫(yī)保詐騙犯罪案發(fā)率和涉案人數(shù)逐年上升，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。針對醫(yī)?；鸢踩珕栴}，都江堰市醫(yī)保局積極主動履行監(jiān)督管理責任，采取了一系列針對性措施，確?；鸢踩\行。

一、醫(yī)保欺詐形式多樣

異地就醫(yī)偽造資料騙保。當前異地醫(yī)療機構(gòu)只有一部分實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不少異地報銷還需要個人自行墊付全部費用后，再向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交資料。包括發(fā)票、費用清單、疾病診斷證明、出院證明等資料，都需個人提供，這種個人的參與就成了最難防范的風險因素。

“醫(yī)患合謀”騙保。就醫(yī)療保險市場來說，第三方支付制度的特殊性在于醫(yī)療費用不是由參保人而是由醫(yī)療保險機構(gòu)事后直接支付，由于患者沒有直接支付醫(yī)療費用，所以在心理上醫(yī)患雙方感到交易是免費的，再加之需方和供方的道德風險因素，極易發(fā)生“醫(yī)患合謀”式的騙保行為。

隱瞞第三方責任事故騙保。按照現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，屬于第三方責任事故的外傷住院費用是不予報銷的。而外傷住院病人責任認定調(diào)查取證一直是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作中的難題，因意外傷害住院病人的病情大多較為嚴重，醫(yī)療費用高，基金支付壓力大。調(diào)查取證需要投入必要的時間和精力，而現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)管制度難以保證足夠的人力、物力，再加之首診醫(yī)生履職不到位等因素，外傷“傷”及醫(yī)?；鸬娘L險逐步增大。

二、采取的相應(yīng)措施

建立異地就醫(yī)協(xié)查制度。2016年出臺的《都江堰市醫(yī)療保險管理局異地就醫(yī)協(xié)查制度》，分別針對異地就醫(yī)普通住院墊付報銷單據(jù)金額在5萬元以上，異地就醫(yī)外傷住院墊付報銷單據(jù)金額在在3萬元以上，以及在按照“七吻合”審核流程發(fā)現(xiàn)有疑點的單據(jù)，不論金額大小一律實行異地協(xié)查。

逐步完善外傷調(diào)查制度。2016年修訂了《都江堰市醫(yī)療保險管理局外傷調(diào)查制度》，將外傷調(diào)查工作前置。受傷原因無法確定的外傷病人，住院3日內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)向定管科進行申報。同時，加強與120指揮中心、公安交管部門、商業(yè)保險公司的密切溝通，共享急搶救信息、交通肇事信息和保險理賠信息，并建立了行之有效、規(guī)范到位的調(diào)查取證方法。同時引入外傷承諾制度，簽訂《外傷費用報銷承諾書》，突出當事人主體責任，能有效實行責任追究。

強化黨風廉政和內(nèi)控制度建設(shè)。都江堰市醫(yī)保局高度重視黨風廉政教育和內(nèi)控制度建設(shè)。通過觀看警示教育片、分析典型案例等方式進一步筑牢全體職工基金“看門人”思想防線，通過一系列規(guī)章制度的制定實施，堵塞可能存在的漏洞，營造風清氣正的醫(yī)保經(jīng)辦氛圍，保障基金安全。

建立健全聯(lián)動機制。2016年，都江堰成立社會保險基金監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組，建立欺詐工作聯(lián)席會議制度，協(xié)同司法機關(guān)、行政機關(guān)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各司其職，強化監(jiān)管手段，定期開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，建立監(jiān)測預(yù)警分析和報告制度，標本兼治、綜合治理，形成醫(yī)療保險反欺詐高壓態(tài)勢。

三、完善異地醫(yī)保監(jiān)管體系的建議

異地就醫(yī)目前是醫(yī)保欺詐的高發(fā)領(lǐng)域，在對套取醫(yī)?；鹦袨榧哟蟠驌袅Χ?、提高違法成本的同時，應(yīng)逐步完善異地就醫(yī)監(jiān)管規(guī)則設(shè)計，明確監(jiān)管者、醫(yī)療機構(gòu)及個人的權(quán)責關(guān)系。

加快異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進程。雖然當前全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行，但都江堰市仍存在接入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量有限，部分地區(qū)的二代社保卡發(fā)放進度較為緩慢，參保群眾對異地就醫(yī)備案政策知曉度不高等問題，導(dǎo)致部分符合異地就醫(yī)條件的參保群眾仍采用全額墊付回參保地手工報銷的傳統(tǒng)模式進行結(jié)算，個別參保人員通過不法渠道偽造報銷票據(jù)和資料的情形無法從根本上杜絕。因此，加快異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進程全面推進工作刻不容緩。

落實就醫(yī)地屬地化監(jiān)管原則。加強就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將異地就醫(yī)管理服務(wù)納入就醫(yī)地定點服務(wù)協(xié)議管理，杜絕異地就醫(yī)欺詐行為的發(fā)生和避免異地就醫(yī)費用不合理過快增長。強化醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，落實人員編制以解決經(jīng)辦機構(gòu)人手不足的問題。同時建立經(jīng)辦機構(gòu)之間的異地協(xié)查稽核機制，以解決異地稽核成本高、操作難度大的問題。

構(gòu)建異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算智能監(jiān)管系統(tǒng)。全面推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，大力應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，建設(shè)事前預(yù)防的智能提醒系統(tǒng)，事中控制的實時交易系統(tǒng)，事后審查的智能審核系統(tǒng)，形成完整監(jiān)控體系。