付平

遂寧市大英縣城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌已上線運(yùn)行多年。為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)、推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化發(fā)展，縣醫(yī)保局近期組織相關(guān)人員，通過數(shù)據(jù)分析、查閱資料、深入醫(yī)院、走訪參保群眾等方式，對參保擴(kuò)面、籌資機(jī)制、保障水平以及醫(yī)保扶貧等方面進(jìn)行了深入的調(diào)研。

一、健康發(fā)展

大英縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作始于2000年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，2007年啟動新農(nóng)合，2009年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2013年4月，該縣在遂寧全市范圍內(nèi)率先將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行職能整合，設(shè)立縣醫(yī)保局，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一制定、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一實(shí)施。從2014年開始，全縣城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，自此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)并軌運(yùn)行局面正式形成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到健康長足發(fā)展，取得明顯成效。

醫(yī)保制度全覆蓋，參保率穩(wěn)步提高。2008年以來，全縣農(nóng)村居民醫(yī)保參保率均保持在90%以上， 2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合以后，參保率均保持在97%以上，2017年達(dá)98.65%，制度整合助推醫(yī)保參保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。

籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，財(cái)政投入加大。人均籌資由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金總額由1706.67萬元增至29243.52萬元。其中，個(gè)人繳費(fèi)從每人10元增加到150元，各級財(cái)政從人均補(bǔ)助40元增至450元。

補(bǔ)償機(jī)制不斷完善，受益面不斷擴(kuò)大。通過不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施方案、簡化手續(xù)和程序，鼓勵(lì)開展中醫(yī)中藥治療，嚴(yán)格控制目錄外用藥，在運(yùn)行中，實(shí)際補(bǔ)償比由29.06%增至60%以上，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的突出矛盾。

創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2014年5月啟動定點(diǎn)藥店實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)，隨后自主開發(fā)了住院監(jiān)控系統(tǒng)，功能包括所有醫(yī)保普通門診、特殊門診報(bào)銷人頭像、藥品清單、證件及住院報(bào)銷人頭像、發(fā)票、證件的實(shí)時(shí)采集和上傳，審核人員在線實(shí)時(shí)審核。目前，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)20個(gè)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、105個(gè)定點(diǎn)零售藥店、11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和297個(gè)村衛(wèi)生室的全覆蓋，形成事前、事中、事后并舉的全方位監(jiān)管新格局。

推進(jìn)支付方式改革，提升群眾滿意度。2017年5月，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算課題得到市級部門及縣委縣政府的高度肯定，6月試點(diǎn)運(yùn)行，8月實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)住院補(bǔ)充醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)直接結(jié)算。大英成為全市首個(gè)、省內(nèi)為數(shù)不多的能夠提供補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)保一站式出院直接結(jié)算服務(wù)的區(qū)縣，極大提高了醫(yī)保服務(wù)的可及性。

二、存在的問題

一是政策宣傳廣度深度不夠。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分居民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的實(shí)施細(xì)則了解不全面，尤其對報(bào)銷比例及范圍、結(jié)算方式等不夠清楚。部分基層干部在宣傳上走過場，一定程度影響了群眾的政策知曉率。

二是醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范。如何爭取更多的醫(yī)?；稹@得利益最大化是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員主要關(guān)注的問題之一，特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性尤為突出，存在擅自擴(kuò)大住院指征、小病大養(yǎng)、濫檢查、掛床住院、大處方等情況。

三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足。全縣參保服務(wù)對象50余萬人，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20個(gè)、藥店97個(gè)、村衛(wèi)生室297個(gè)，全年支付醫(yī)保基金3.5億多元，但基于現(xiàn)有人員結(jié)構(gòu)老化、專業(yè)構(gòu)成不均、監(jiān)管設(shè)備不齊等因素，難以實(shí)現(xiàn)高效服務(wù)。

四是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平提高，但保障水平偏低。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自整合以來，整體實(shí)際報(bào)付比距國家要求的實(shí)際報(bào)付比還有一定差距。

三、工作建議

加大宣傳力度，提高政策知曉率。

要充分利用群眾喜聞樂見的宣傳形式，客觀真實(shí)地講清參保的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)費(fèi)的籌集、使用和補(bǔ)償?shù)葐栴}，消除群眾的疑慮，正面引導(dǎo)其積極參保。

加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，規(guī)范醫(yī)療行為。

加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員醫(yī)德教育及專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范，切實(shí)做到因病施治，合理檢查、用藥，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。執(zhí)紀(jì)執(zhí)法部門及監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違紀(jì)違法行為的查處力度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`紀(jì)違法行為，嚴(yán)懲不貸。

整合資源優(yōu)勢，強(qiáng)化管理服務(wù)。

加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的培訓(xùn)教育，努力鑄就一支水平高、業(yè)務(wù)精的監(jiān)管隊(duì)伍。增配必要的業(yè)務(wù)設(shè)施設(shè)備，健全醫(yī)保信息平臺，滿足業(yè)務(wù)需要。

提高重癥特殊疾病保障水平。重癥特殊疾病患者是“因病致貧、因病返貧”的高危人群，建議在基金可持續(xù)的前提下，適當(dāng)擴(kuò)大重大疾病門診保障范圍，提高保障水平。