尤家斌，王興昆，趙 銳 ，朱寶利，王鵬飛，張喜軒 ，張國華

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110122；2.鞍山市公安局刑事偵查局，遼寧 鞍山 114010）

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，36歲，患銀屑?。ㄅＦぐ_）13年，因病情加重于某日10時(shí)許在家屬陪同下至非法行醫(yī)者劉某家中尋求治療。劉某用高濃度散裝白酒擦拭患者全身，并將白酒澆于棉花上敷于皮膚患處，再用塑料保鮮膜包裹。當(dāng)晚至次日上午患者處于嗜睡和昏迷狀態(tài)。次日 13：30，家屬發(fā)現(xiàn)患者脈搏消失，撥打“120”急救電話，患者經(jīng)搶救無效后死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸體冷凍保存，于死后10d行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：身長160cm，周身皮膚彌漫紫紅色變，伴有鱗屑形成，呈糠皮外觀，面積約達(dá)體表面積的61%。下胸部及雙側(cè)季肋區(qū)散在片狀皮膚黃褐色變、干燥，最大者13cm×8cm，局部表面附有皮屑。腹部多發(fā)散在灶狀、片狀皮膚黃褐色變、干燥。背部及雙大腿背側(cè)皮膚彌漫斑塊狀皮屑樣改變，局部略隆起。骶尾部皮膚在13 cm×5 cm范圍內(nèi)散在灶狀、片狀表皮剝脫，紫紅色變。左臀外側(cè)在10cm×6cm范圍內(nèi)散在表皮剝脫，局部破潰，呈紫紅色。右臀外側(cè)片狀皮膚破潰，呈暗紫紅色，大小約6cm×5cm。

尸體解剖：喉頭部杓狀會厭襞水腫。雙側(cè)胸腔內(nèi)見暗紫紅色液體，左側(cè)100mL，右側(cè)100mL。心膈面、左心室后壁心外膜下散在點(diǎn)狀出血。氣管黏膜光滑，表面附有少量褐色黏稠物。胃黏膜皺襞平展，多發(fā)散在點(diǎn)狀出血。膀胱內(nèi)有400mL淡黃色透明尿液。多器官組織淤血、水腫。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下隙和腦內(nèi)血管擴(kuò)張、淤血，神經(jīng)元腫脹，尼氏體消失，細(xì)胞核淡染；腦組織疏松，以腦血管周圍腦組織為重，呈篩網(wǎng)狀；神經(jīng)元、小膠質(zhì)細(xì)胞和小血管周圍間隙顯著增大。肺內(nèi)小血管和肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，支氣管黏膜上皮細(xì)胞脫落，肺泡腔擴(kuò)張，充滿粉染水腫液，有較多中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，部分肺組織灶狀漏出性出血，呈肺泡炎、灶狀出血、重度肺淤血及水腫改變。左側(cè)腹壁皮膚表皮層增厚，以角質(zhì)層為明顯，角質(zhì)層疏松、分層，略呈橘紅染色；真皮淺層小血管明顯增多、擴(kuò)張、淤血，周圍有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，膠原纖維腫脹、紅染；真皮深層組織較疏松；皮下散在淋巴細(xì)胞浸潤。

1.3 毒（藥）物檢驗(yàn)

心血中乙醇質(zhì)量濃度為765.1 mg/100 mL，未檢出甲醇、正丙醇和異戊醇成分；尿液中乙醇質(zhì)量濃度為724.5 mg/100 mL；白酒樣品中乙醇質(zhì)量濃度為58.5g/100mL，未檢出甲醇成分。心血、尿液和白酒樣品中未檢出其他常見毒（藥）物成分。

1.4 鑒定意見

本例系乙醇經(jīng)皮膚吸收引起中毒而死亡。

2 討 論

非法行醫(yī)是指行醫(yī)人員未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格而進(jìn)行診療活動，他們多憑感覺隨意用藥從而易使患者因藥物中毒死亡[1]。有患者因患皮膚病、關(guān)節(jié)炎等疾病久治不愈而輕信游醫(yī)等非法行醫(yī)者，在治療過程中因用藥不當(dāng)釀成悲劇[2-3]。急性乙醇中毒是指一次大量飲酒引起的暫時(shí)性神經(jīng)精神障礙[4]，臨床上按照患者的表現(xiàn)將其發(fā)展過程分為興奮期、共濟(jì)失調(diào)期和昏迷期，處于昏迷期的患者會出現(xiàn)昏睡、體溫降低、瞳孔散大、血壓降低、心率增快等癥狀，同時(shí)伴有呼吸減慢和鼾音，嚴(yán)重時(shí)會因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，急性乙醇中毒可以引起房室傳導(dǎo)阻滯從而導(dǎo)致死亡。

本例根據(jù)臨床資料記載，患者患有銀屑病13年。經(jīng)案情調(diào)查得知，患者因患銀屑病久治不愈，病情加重后尋找非法行醫(yī)者治療，符合尋找非法行醫(yī)者就診的常見原因。經(jīng)系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本例患者周身皮膚呈銀屑病的病理形態(tài)學(xué)改變，按中國新九分法[7]估算病變面積約達(dá)體表面積的61%，但未檢見銀屑病并發(fā)癥及其可能導(dǎo)致猝死的病理學(xué)改變，所以其銀屑病病變不足以導(dǎo)致死亡。值得注意的是，本例經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)存在杓狀會厭襞水腫，雙側(cè)胸腔積液，肺泡炎，肺組織灶狀出血，重度肺淤血及水腫，缺血缺氧性腦病，腦水腫，心外膜下散在點(diǎn)狀出血，胃黏膜多發(fā)散在點(diǎn)狀出血，膀胱高度充盈，多器官組織淤血、水腫等；經(jīng)毒（藥）物檢驗(yàn)，本例心血、尿液中檢出乙醇成分，質(zhì)量濃度分別為765.1、724.5mg/100mL，心血中乙醇的質(zhì)量濃度已超過致死血質(zhì)量濃度（400～500mg/100mL）[4]。 有學(xué)者[8]提出，死后尸體保存于 5℃以下時(shí)，通常一周才有可能產(chǎn)生甚至幾乎不產(chǎn)生乙醇。本例也未檢出甲醇、正丙醇、異戊醇及其他常見毒（藥）物成分。根據(jù)血液、尿液中乙醇含量的分布情況，并結(jié)合案情，本例血液中高濃度乙醇含量符合經(jīng)皮膚吸收所致。因此，根據(jù)上述檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合案情和臨床資料，分析認(rèn)為本例系乙醇經(jīng)皮膚吸收引起中毒而死亡。因急性乙醇中毒引起死亡者多為經(jīng)口服入，而本例經(jīng)皮膚吸收引起急性乙醇中毒死亡極為罕見。皮膚分為表皮和真皮兩層。表皮含脂質(zhì)多，且結(jié)構(gòu)較緊密，能阻止多種非脂溶性物質(zhì)的自由通過，但多數(shù)脂溶性毒物可以通過，某些電解質(zhì)和金屬氧化物可直接通過毛囊、皮脂腺、汗腺及受損處繞過“表皮屏障”而進(jìn)入機(jī)體；真皮層結(jié)構(gòu)疏松、含水多，水溶性強(qiáng)的毒物可以透過毛細(xì)血管網(wǎng)吸收進(jìn)入血液。乙醇是具有揮發(fā)性的小分子物質(zhì)，能與水混溶，兼有脂溶性，所以可以經(jīng)過皮膚吸收入血，但經(jīng)皮膚吸收量有限[4]。國外亦有學(xué)者[9-10]認(rèn)為，乙醇經(jīng)完整皮膚的吸收作用對血液中乙醇含量的影響有限。本例中乙醇經(jīng)皮膚吸收中毒而死亡，可能與下列因素有關(guān)：（1）敷于患處皮膚的棉花中乙醇濃度較高；（2）白酒與病變皮膚接觸的范圍較廣，約達(dá)體表面積的61%；（3）持續(xù)作用時(shí)間較長，達(dá)27h；（4）多處皮膚破潰，皮膚屏障作用受到破壞；（5）皮膚患處真皮層毛細(xì)血管數(shù)量增多；（6）用塑料保鮮膜包裹乙醇敷貼的患處，阻止了乙醇的揮發(fā)，從而增加了人體的吸收。

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