陳燕嫦，鄒冬華，張建華

（1.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女，55歲。某年6月5日因腹部疼痛到某市中心醫(yī)院就診，入院后診斷為“急性化膿性闌尾炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、腹膜炎”。于6月6日在全身麻醉下行“膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)”，6月8日轉(zhuǎn)至某大學(xué)附屬醫(yī)院就診，9月16日經(jīng)救治無(wú)效死亡。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市中心醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)

6月5日首次病程記錄：患者以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1d伴發(fā)熱6h”為主訴入院。體溫38℃，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次。初步診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性化膿性闌尾炎、腹膜炎。無(wú)糖尿病史，無(wú)高血壓病史。擬實(shí)施“闌尾切除術(shù)”。

6月6日術(shù)后首次病程記錄：在全身麻醉下行膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)。探查見(jiàn)大網(wǎng)膜與肝下緣廣泛粘連，膽囊無(wú)法顯露，大網(wǎng)膜肥厚呈慢性炎癥改變，分離后顯露膽囊，膽囊腫大約18cm×13cm，呈慢性炎癥改變，壁厚，膽囊內(nèi)除有結(jié)石外并有凸起樣腫物，膽囊內(nèi)黏膜呈點(diǎn)片狀壞死。闌尾腫大，闌尾腔內(nèi)大量膿汁并有糞臭味。膽囊區(qū)及闌尾區(qū)有膿性滲出約200mL。游離膽囊后結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊周?chē)埽暾谐懩?，結(jié)扎膽囊管。游離闌尾系膜，結(jié)扎切除闌尾殘端荷包縫合。術(shù)中診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，急性化膿性闌尾炎，腹膜炎。

6月8日因患者腹部不適及不能入睡給予哌替啶50mg，同時(shí)給予安定10mg肌肉注射，患者感覺(jué)心前區(qū)不適，心率快。急行床邊心電圖檢查，并請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。14：30患者神志恍惚，偶可正確回答問(wèn)題，心率快，150～160 次/min，血壓 18.0/10.0 kPa（135/75 mmHg）左右，呼吸30～45次/min。查血漿D-二聚體4766.2mg/L，N端腦鈉肽前體451pg/mL?；颊卟∏槲Ｖ?，向家屬交代后，家屬要求轉(zhuǎn)院。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：慢性膽囊炎；急性蜂窩織炎性闌尾炎伴闌尾周?chē)?，局部呈壞疽性闌尾炎改變。

1.2.2 某大學(xué)附屬醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)

6月8日患者以“闌尾切除和膽囊切除術(shù)后2d，發(fā)熱2d”為主訴入院。2d前行闌尾切除和膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，應(yīng)用“三代頭孢”等抗生素效果不佳，且伴有心率加快，呼吸困難，血氧飽和度降低，為求進(jìn)一步診治入院。既往史：高血壓病史4年余，糖尿病病史3年余。

6月9日，肝下引流管前10h引出膽汁樣液體約100mL，全腹增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝周大量積液，腹腔積液，考慮有膽汁瘺，行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及腹腔穿刺引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝下造影劑滲瘺，引流物為黃綠色膽汁。

6月11日行剖腹探查、腹腔沖洗引流術(shù)，腹腔內(nèi)有淡黃色液體約1 000 mL，肝周為膽汁樣液體，盆腔為淡黃色腹水樣液體。診斷為膽囊切除術(shù)后、膽汁瘺。

6月29日再次全身麻醉下行腹膜后壞死組織清除、膿腫外引流術(shù)。

8月22日患者出現(xiàn)感染性休克，伴有腎功能不全，無(wú)尿且肌酐升高，全天持續(xù)行血液凈化治療，心率逐漸下降至50次/min。

9月16日患者病情持續(xù)呈惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)多器官功能衰竭，經(jīng)救治無(wú)效死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：全身皮膚黃染，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜黃染。臍右側(cè)4.5cm處見(jiàn)縱行手術(shù)切口長(zhǎng)12.5cm、寬9.0cm，未愈合；右下腹（手術(shù)切口旁右側(cè)）見(jiàn)5處引流口，均未愈合；左側(cè)腋下22cm處見(jiàn)引流口，未愈合。左側(cè)腹股溝穿刺處皮下出血，左足背及踝關(guān)節(jié)周?chē)は鲁鲅?。軀干部表皮廣泛剝脫，雙下肢水腫。其余未見(jiàn)明顯異常。

尸體解剖：左側(cè)胸腔見(jiàn)膿血性液體約700mL，右側(cè)胸腔見(jiàn)膿血性液體約300 mL；雙肺實(shí)變、黃染；冠狀動(dòng)脈左旋支及右主干粥樣硬化，管腔狹窄Ⅱ級(jí)。腹腔內(nèi)見(jiàn)膿血性液體約200mL，大網(wǎng)膜及后腹壁充血、水腫、滲出并見(jiàn)膽汁浸潤(rùn)，腹壁與腸管廣泛粘連，肝膈面與膈肌廣泛粘連，肝組織與周?chē)M織（腹膜、腸管、胰腺等）廣泛粘連；肝質(zhì)軟，切面呈黃綠色，肝門(mén)附近肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，肝切面見(jiàn)多處篩網(wǎng)狀改變；未檢見(jiàn)膽囊及闌尾。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）膽囊切除術(shù)后，繼發(fā)膽汁瘺出；腹腔積液穿刺引流術(shù)后；剖腹探查術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)后；腹膜后穿刺引流術(shù)后；腹膜后壞死組織清除、膿腫外引流術(shù)后；多次腹腔積液引流術(shù)后；闌尾切除術(shù)后。（2）多器官感染。感染性腹膜炎，多器官大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、充血水腫（后腹壁、肝、脾、胰、腎、肺、心臟、腦膜），肝、胰、腎廣泛壞死，胸腹腔膿血性積液。（3）高血壓合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

1.4 鑒定意見(jiàn)

本例綜合尸體解剖所見(jiàn)及患者王某臨床診療過(guò)程分析，符合急性化膿性闌尾炎、慢性膽囊炎，闌尾、膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽汁瘺，引起腹腔感染、感染性休克，終致多器官功能障礙死亡。

某市中心醫(yī)院對(duì)患者王某的診療行為存在明顯過(guò)錯(cuò)（醫(yī)療過(guò)失），與其死亡之間存在因果關(guān)系，某市中心醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為在王某死因構(gòu)成中的參與程度為60%～80%。某大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)患者王某的診療行為未見(jiàn)不當(dāng)之處，與其死亡之間無(wú)因果關(guān)系。

2 討 論

患者因“腹部疼痛”入院治療，某市中心醫(yī)院在進(jìn)行相關(guān)檢查后，診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性化膿性闌尾炎、腹膜炎，診斷未見(jiàn)明顯不妥。但審閱醫(yī)方對(duì)患者入院后的治療，發(fā)現(xiàn)存在明顯不足（醫(yī)療行為過(guò)失）：（1）病史詢問(wèn)不仔細(xì)，對(duì)于患者血糖變化未予以充分關(guān)注。據(jù)現(xiàn)有病史材料記載及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查情況反映，患者王某生前患有高血壓、糖尿病多年，而某市中心醫(yī)院入院病史的既往史中卻記錄為“無(wú)糖尿病史，無(wú)高血壓病史”，住院期間醫(yī)方未能及時(shí)監(jiān)測(cè)和有效控制血糖，在一定程度上不利于感染的控制。（2）未盡必要的告知義務(wù)。醫(yī)方術(shù)前擬實(shí)施的手術(shù)是“闌尾切除術(shù)”，而具體實(shí)施的卻是“膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)”，醫(yī)方在未征得患者親屬同意的情況下實(shí)施膽囊切除術(shù)，違反診療規(guī)范，未盡必要的告知義務(wù)。（3）擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，導(dǎo)致感染擴(kuò)散及膽汁瘺并發(fā)癥。本例患者系較為典型的急性闌尾炎癥狀，醫(yī)方術(shù)前“急性闌尾炎”診斷成立，選擇闌尾切除術(shù)無(wú)過(guò)錯(cuò)。雖然患者同時(shí)存在慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，但在腹腔因急性闌尾炎引起腹膜炎情況下，擴(kuò)大手術(shù)范圍會(huì)造成腹腔感染擴(kuò)散。而且，手術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)膽囊為慢性炎癥，闌尾為急性蜂窩織炎伴局部壞疽，此次臨床癥狀并非是膽囊炎引起。醫(yī)方擅自擴(kuò)大手術(shù)，同時(shí)行膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹腔感染加重及膽汁瘺，手術(shù)方式明顯不當(dāng)。據(jù)此，某市中心醫(yī)院對(duì)患者王某的診療行為存在明顯過(guò)錯(cuò)（醫(yī)療過(guò)失），與其最終死亡之間存在因果關(guān)系（屬死因構(gòu)成中的主要因素）。某大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)患者王某的診療行為未見(jiàn)不當(dāng)之處，與其死亡之間無(wú)因果關(guān)系。

臨床上化膿性闌尾炎的處理并不復(fù)雜，但恰恰由于是一個(gè)普通的手術(shù)，容易疏忽，也容易產(chǎn)生糾紛。鑒定實(shí)踐中關(guān)于闌尾炎術(shù)后糾紛的案例多是錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腹腔感染擴(kuò)散引起彌漫性腹膜炎死亡。闌尾切除手術(shù)常見(jiàn)的失誤還有損傷腹壁下動(dòng)脈、腸管、輸尿管或髂血管，以及誤切輸卵管和腸脂垂，術(shù)后并發(fā)癥有腹壁切口出血、腹腔內(nèi)出血、腸腔內(nèi)出血、闌尾切口瘺管等[1]。同樣，結(jié)石性膽囊炎膽囊切除術(shù)也是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的手術(shù)，膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的手術(shù)失誤有術(shù)中出血、膽總管損傷、副肝管損傷、十二指腸損傷、胰腺損傷、肝損傷，術(shù)后并發(fā)癥有失血性休克、感染性休克、術(shù)后腹膜炎、發(fā)熱、黃疸膽汁瘺等，其中膽汁瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不早期診斷，及時(shí)處理，常會(huì)造成嚴(yán)重后果甚至死亡。造成術(shù)后膽汁瘺的常見(jiàn)原因有[2]：（1）術(shù)中損傷副肝管或異位膽管瘺；（2）吻合口缺血壞死穿孔或吻合口張力過(guò)高牽拉撕裂；（3）吻合口感染或吻合口周?chē)腥静拔呛峡?；?）營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致組織愈合不良出現(xiàn)吻合口瘺；（5）T形管脫位，拔管過(guò)早或拔管時(shí)撕裂瘺管等。本例中某市中心醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在于術(shù)者對(duì)自己的手術(shù)方式過(guò)于自信，在未行告知義務(wù)情況下擅自擴(kuò)大了手術(shù)范圍，由于患者闌尾為急性蜂窩織炎伴局部壞疽，且已經(jīng)引起了腹膜炎，而患者膽囊炎為慢性炎癥（術(shù)后病理證實(shí)），并不具備急診手術(shù)指征，在此時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍的直接結(jié)果就是腹腔感染的擴(kuò)散，導(dǎo)致術(shù)后膽囊吻合口周?chē)腥?，并繼發(fā)膽汁瘺，屬于明顯的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療過(guò)失行為在王某死因構(gòu)成中的參與程度為60%～80%。

[1]皮執(zhí)民，劉棟才.普外科常見(jiàn)診斷、操作失誤及對(duì)策[M].北京：軍事醫(yī)科出版社，2006.

[2]陳一偉，夏兆立，姜緒平，等.膽道術(shù)后膽瘺發(fā)生原因及防治策略[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（8）：839-840.