趙愛杰，張功林，王錦華

(1.甘肅省定西市人民醫(yī)院骨二科，甘肅 定西 743000；2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

1 病例報告

患者，女，38歲。因車禍致右小腿與足部軟組織缺損4周入院。檢查：右小腿上半部為環(huán)形軟組織缺損創(chuàng)面；足背有12.5 cm×10.0 cm大面積軟組織缺損，長度從足背伸肌支持韌帶以遠至1～5跖趾關(guān)節(jié)處，寬度從第1跖骨內(nèi)側(cè)至第5跖骨外側(cè)，伴有1～5伸趾肌腱和部分跖骨外露，創(chuàng)口內(nèi)殘存較多壞死組織(見圖1)。傷肢脛后動脈完好，但脛前動脈損傷。由于小腿上半部為環(huán)形軟組織缺損，局部無可供轉(zhuǎn)移的皮瓣及供游離皮瓣移植吻合用的血管。擬行健側(cè)半比目魚肌肌瓣帶蒂移植修復(fù)對側(cè)足背軟組織缺損。

先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，去除創(chuàng)面失活組織。然后在充氣止血帶下行健側(cè)脛骨后緣內(nèi)側(cè)縱行切口，顯露脛后動、靜脈血管蒂，保護脛后血管至比目魚肌上端的血管分支。結(jié)扎其余分支。比受區(qū)創(chuàng)面稍大切取內(nèi)側(cè)半比目魚肌，然后在脛后血管至比目魚肌近側(cè)分支之上，行阻斷脛后血管，觀察足部循環(huán)良好后，遂將其結(jié)扎切斷。比目魚肌肌瓣以脛后血管遠側(cè)為蒂，逆行向遠端翻轉(zhuǎn)至內(nèi)踝上2 cm處(見圖2)。用單臂外固定架維持雙小腿平行并攏，帶蒂肌瓣修復(fù)對側(cè)足背創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面一期縫合(見圖3)。從對側(cè)股部取中厚皮片，行血管蒂與肌瓣表面網(wǎng)孔狀植皮(見圖4)。術(shù)后2周肌瓣和其上植皮完全成活(見圖5)。2周開始行斷蒂訓(xùn)練，4周斷蒂并拆除外固定架(見圖6)。初期足背明顯臃腫，但術(shù)后1年臃腫明顯改善。術(shù)后5年隨訪時，供區(qū)未見明顯的功能障礙，受區(qū)顏色與質(zhì)地較好，患者對外形滿意未行修薄術(shù)。除足趾活動輕度受限外，功能恢復(fù)較滿意(見圖7)。

2 討 論

足部軟組織缺損伴有骨與肌腱外露時，可用局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或負壓引流技術(shù)聯(lián)合游離植皮治療[1-4]。當(dāng)治療有困難時，可行吻合血管的皮瓣移植修復(fù)[1-4]，還可選用交腿帶蒂皮瓣或交腿吻合血管的皮瓣與肌皮瓣移植修復(fù)[5-6]。采用吻合血管技術(shù)時，手術(shù)時間長，操作相對復(fù)雜，且有一定的失敗率。本例肢體損傷較重，伴有主要血管損傷、局部無可供吻合的血管，選用了健側(cè)以脛后血管為蒂的內(nèi)側(cè)半比目魚肌肌瓣，逆行向遠端翻轉(zhuǎn)移植修復(fù)對側(cè)足背軟組織缺損取得成功。術(shù)后5年隨訪，供區(qū)未見明顯的功能障礙，受區(qū)顏色與質(zhì)地較好，功能恢復(fù)較滿意。

與吻合血管的橋式皮瓣移植相比，健側(cè)半比目魚肌肌瓣帶蒂移植的主要優(yōu)點是：a)不需吻合血管，手術(shù)操作相對簡單與安全可靠；b)血管蒂較長，毋須雙腿交叉，雙腿處于平行位，術(shù)后便于護理，大大減輕了患者的痛苦；c)肌瓣的血管蒂不用皮管包裹，僅用網(wǎng)狀植皮，大大簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，使斷蒂操作簡單化，減輕了對供區(qū)的損傷；d)有利于盡早行斷蒂訓(xùn)練，比橋式交叉血管吻合皮瓣移植斷蒂時間早；e)肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔，而且抗感染作用優(yōu)于皮瓣；f)由于受區(qū)僅切取了內(nèi)側(cè)半比目魚肌，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)健側(cè)小腿明顯的功能障礙。

圖1 足部軟組織缺損術(shù)前照 圖2 比目魚肌肌瓣以脛后血管遠側(cè)為蒂，逆行向遠端翻轉(zhuǎn) 圖3 帶蒂比目魚肌肌瓣修復(fù)對側(cè)足背創(chuàng)面 圖4 行血管蒂與肌瓣表面網(wǎng)孔狀植皮

圖5 皮瓣及其上植皮成活 圖6 術(shù)后4周斷蒂后受區(qū)外形照 圖7 術(shù)后5年受區(qū)外形和功能較滿意

足背皮膚與皮下組織較薄，用肌瓣修復(fù)是否會造成受區(qū)臃腫而需要二期行肌瓣修薄術(shù)呢？本例經(jīng)臨床隨訪發(fā)現(xiàn)：用肌瓣修復(fù)足背初期有明顯臃腫，但3個月后臃腫明顯改善，患者對外形滿意，沒有因受區(qū)臃腫而行肌瓣修薄術(shù)。功能恢復(fù)較滿意，僅足趾活動輕度受限，是因為肌瓣沒有吻合神經(jīng)，這與肌肉失神經(jīng)萎縮有很大的關(guān)系。

操作時應(yīng)注意：a)供區(qū)切皮時，勿損傷隱神經(jīng)與大隱靜脈；b)分離血管蒂時應(yīng)防止脛后動脈至肌瓣的分支受損，血管蒂連帶的組織不要剝離的太多，以免影響肌瓣的靜脈回流[7]；c)雙小腿用單臂外固定架固定要穩(wěn)妥[8]，維持雙小腿平行并攏，但要防止橋式血管蒂在兩腿之間打摺或受牽拉，轉(zhuǎn)移時勿使血管蒂部有張力或銳性成角。

本方法的不足：a)這種方式觀察比目魚肌肌瓣成活情況時較觀察帶蒂皮瓣、肌皮瓣成活情況更不方便；b)損傷健肢脛后血管。

綜上所述，健側(cè)半比目魚肌肌瓣帶蒂移植修復(fù)對側(cè)足部軟組織缺損的手術(shù)方式，操作相對簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后成活率高、功能恢復(fù)好，值得推廣。

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