李孝新，王慶偉，王華松，豐瑞兵

(1.荊門市第二人民醫(yī)院整形手外科，湖北 荊門 448000；2.解放軍武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的1/6[1]，其中不穩(wěn)定的骨折常常需要手術(shù)治療以恢復(fù)解剖形態(tài)和維持穩(wěn)定，尤其是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理起來(lái)也較為棘手。近年來(lái)，橈骨遠(yuǎn)端“三柱理論”的提出和新型鎖定柱鋼板的應(yīng)用，使得橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的臨床療效大大提高。本研究回顧性分析2015年7月至2017年1月筆者采用掌側(cè)入路雙柱鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性Mayo Ⅳ型骨折18例患者資料，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例；年齡27～67歲，平均46.2歲；右側(cè)7例，左側(cè)11例。致傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷6例，摔傷8例。就診時(shí)間為傷后2 h～11 d，平均2d。骨折按橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Mayo分型[2]均屬Ⅳ型，即橈舟月關(guān)節(jié)內(nèi)移位的粉碎骨折。術(shù)前均常規(guī)行腕關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，明確骨折情況，待軟組織條件許可后行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間3～13 d，平均4.6 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，上臂采用充氣氣囊止血帶，取掌側(cè)改良Henry切口長(zhǎng)約5 cm，保護(hù)橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支，在橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌之間顯露旋前方肌，將橈動(dòng)脈及拇長(zhǎng)屈肌肌腱向橈側(cè)牽開(kāi)，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽開(kāi)，從中間縱形切斷旋前方肌并將其向兩側(cè)牽開(kāi)，暴露骨折斷端。清除骨折端嵌插的軟組織，直視下撬撥并縱向牽引、遠(yuǎn)端旋后尺偏復(fù)位后行克氏針臨時(shí)固定，視骨質(zhì)壓縮情況必要時(shí)植入人工骨，盡可能恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾尺偏角及關(guān)節(jié)面平整。于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面在尺側(cè)和橈側(cè)分別植入合適柱形鎖定鋼板，鋼板可根據(jù)形態(tài)適當(dāng)預(yù)彎，尺側(cè)鋼板需靠近橈骨尺側(cè)，橈側(cè)鋼板需兼顧橈骨莖突骨塊，一起支撐中間柱、橈側(cè)柱的穩(wěn)定，同時(shí)維持關(guān)節(jié)面平整，骨折遠(yuǎn)端用4～5枚鎖定螺釘固定，達(dá)到“竹筏效應(yīng)”，同時(shí)要避免螺釘植入關(guān)節(jié)內(nèi)，拔出克氏針。C型臂透視確認(rèn)橈骨長(zhǎng)度、掌傾尺偏角、關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)及鋼板螺釘位置后，依次縫合切斷的旋前方肌、淺筋膜及皮膚，術(shù)后行腕關(guān)節(jié)支具外固定，根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、2、3、6、12、18個(gè)月定期復(fù)查了解患者腕關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)情況，并指導(dǎo)其功能鍛煉。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)半年后患者腕關(guān)節(jié)的疼痛度、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍和握力等情況評(píng)定，按照改良Mayo法[3]進(jìn)行評(píng)分，并將腕關(guān)節(jié)疼痛按視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)定。

2 結(jié) 果

本組18例患者術(shù)后獲得隨訪6～19個(gè)月，平均11個(gè)月。骨折均獲得骨性愈合，臨床愈合時(shí)間為2～5個(gè)月，平均2.3個(gè)月。術(shù)后掌傾角7°～15°，平均11.2°；尺偏角18°～24°，平均22.5°；腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸活動(dòng)范圍88～137°，平均106.4°；腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)平均29°，橈偏活動(dòng)平均24°。術(shù)后半年隨訪患者腕關(guān)節(jié)疼痛按VAS評(píng)定，0分10例，1分4例，2分3例，3分1例；按照改良Mayo法評(píng)價(jià)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)8例，良7例，可3例，優(yōu)良率83.3%。隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失、神經(jīng)損傷及釘尾過(guò)長(zhǎng)磨損肌腱等并發(fā)癥。

典型病例為一51歲男性患者，摔傷致左腕部腫脹疼痛活動(dòng)受限3 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(Mayo Ⅳ型)合并左尺骨莖突骨折，完善左腕關(guān)節(jié)CT三維重建檢查后，在臂叢麻醉下行左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見(jiàn)骨折之一，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率呈現(xiàn)青壯年和老年患者兩個(gè)高峰，前者多由高能量損傷引起，如車禍傷、墜落傷等，且常伴隨腕關(guān)節(jié)周圍損傷或前臂損傷；后者多為平地摔倒等低能量損傷所致，常由于老年骨質(zhì)疏松引起，多發(fā)于絕經(jīng)后婦女。在橈骨遠(yuǎn)端骨折中涉及關(guān)節(jié)面的骨折約占1/4[4]，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的骨折，多為高能量或骨質(zhì)相對(duì)較疏松所致，暴力主要集中在中央柱，使舟骨、月骨撞擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面的掌側(cè)、背側(cè)或塌陷移位，1992年Mayo提出一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分類法，其Ⅳ型即為橈舟月關(guān)節(jié)內(nèi)移位的嚴(yán)重粉碎骨折[2]。因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端較重要的位置和結(jié)構(gòu)，骨折后患者腕關(guān)節(jié)常出現(xiàn)疼痛和功能障礙，為患者的生活和工作帶來(lái)巨大困擾，手法很難良好復(fù)位，常常需手術(shù)治療。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片及CT示左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并尺骨莖突骨折，關(guān)節(jié)面粉碎，高度丟失

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片及CT示關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，高度恢復(fù)良好

圖3 術(shù)后功能照示腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

目前臨床上對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療仍具有較多選擇和爭(zhēng)議[5]，對(duì)于沒(méi)有移位或較少移位的穩(wěn)定骨折患者采取保守治療大多可取得良好療效；但對(duì)于移位明顯的不穩(wěn)定嚴(yán)重粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者常采用手術(shù)治療，常見(jiàn)手術(shù)方式包括切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定、單純外固定架和克氏針結(jié)合外固定架固定等。手術(shù)方式的選擇往往與骨折類型、移位粉碎程度及患者自身情況和需求相關(guān)，提倡個(gè)性化的治療方案，但骨折的解剖復(fù)位和可靠固定仍是骨折愈合和術(shù)后功能良好恢復(fù)的重要保證。臨床上常用的“T”型鎖定鋼板因與螺釘之間的鎖定，可達(dá)到“內(nèi)支架”的作用，隨著內(nèi)固定制造工藝的進(jìn)步[6]，鎖定鋼板遠(yuǎn)端的排釘技術(shù)更是可以達(dá)到“竹筏效應(yīng)”，因此可廣泛應(yīng)用于治療各種橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折[7]。根據(jù)AO/ASIF的治療原則，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折手術(shù)治療應(yīng)該是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，以利于骨折愈合，術(shù)后早期行功能鍛煉，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?；诠J(rèn)的橈骨遠(yuǎn)端“三柱理論”[8]，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)固定應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)固定橈側(cè)柱的莖突骨塊和中間柱的月骨窩骨折塊，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，糾正掌傾角和尺偏角，同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，重建三柱的穩(wěn)定性。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)Mayo Ⅳ型骨折多為高能量損傷，由于粉碎的關(guān)節(jié)面骨折塊較小，且往往呈多塊，常常需行手術(shù)切開(kāi)來(lái)進(jìn)行復(fù)位，但對(duì)于復(fù)位后選擇何種固定方式仍缺乏充分的臨床證據(jù)。用傳統(tǒng)的“T”型鎖定鋼板遠(yuǎn)端的鎖定螺釘不能對(duì)全部的骨折塊實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)有效固定，“T”型鋼板往往不能在有效固定橈側(cè)柱橈骨莖突和舟骨窩骨塊的同時(shí)，兼顧中間柱的月骨窩和掌背側(cè)骨塊，從而不能達(dá)到“Fragment specific fixation”標(biāo)準(zhǔn)[9]。“T”型鎖定鋼板可普遍應(yīng)用于AO分型中的A、B型和C1型橈骨遠(yuǎn)端骨折，但對(duì)于嚴(yán)重的C2、C3型骨折的固定效果則并不確切[10]。在臨床上應(yīng)用掌側(cè)“T”型鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于關(guān)節(jié)面骨折塊粉碎嚴(yán)重，很難將骨折塊有效固定，患者術(shù)后仍需要輔以石膏外固定，以利于骨折愈合，從而不能早期行功能鍛煉恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。近來(lái)有學(xué)者報(bào)道[11]，采用掌側(cè)“T”型鎖定鋼板聯(lián)合橈骨莖突鋼板可分別固定中間柱和橈側(cè)柱，在治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折方面取得了良好效果。但其為從橈側(cè)放置橈骨莖突鋼板對(duì)橈側(cè)剝離較多，且對(duì)橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支的牽拉較大而增加了損傷風(fēng)險(xiǎn)。本組病例利用橈骨遠(yuǎn)端鎖定雙柱鋼板，一塊靠近尺側(cè)的鎖定柱鋼板可盡可能的貼近乙狀切際良好的固定中間柱，靠近橈側(cè)的鎖定柱鋼板可直接從掌側(cè)固定橈側(cè)柱的橈骨莖突和舟骨窩骨塊，從而恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾尺偏角度和關(guān)節(jié)面的平整度，糾正腕部畸形、消除腕部疼痛感、降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，為早期恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能提供可靠保障。

本組18例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性Mayo Ⅳ型骨折患者均采用掌側(cè)入路鎖定雙柱鋼板內(nèi)固定治療，恢復(fù)了橈骨遠(yuǎn)端的正常形態(tài)，內(nèi)固定可靠，可早期適度地功能鍛煉，術(shù)后未出現(xiàn)骨折不愈合的情況，疼痛感消除，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。因此，采用掌側(cè)入路雙柱鋼板內(nèi)固定可有效治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性Mayo Ⅳ型骨折，尤其對(duì)于損傷嚴(yán)重不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折具有良好的臨床效果。但由于本組病例樣本量較少，缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，有待后期進(jìn)一步臨床對(duì)比研究。

[1]姜保國(guó)，張殿英，傅忠國(guó)，等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2002，22(2)：80-83.

[2]Szabo RM.Comminuted distal radius fractures[J].Orthopedic Clinics of North America，1992，23(1)：1-6.

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：33-34.

[4]樊健，蔣波，袁鋒，等.橈骨極遠(yuǎn)端骨折的臨床特點(diǎn)及治療策略[J].中華外科雜志，2016，54(10)：766-771.

[5]鄭上團(tuán)，吳斗，郝海虎，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2016，36(5)：314-320.

[6]張殿英，傅中國(guó)，王天兵，等.兩種內(nèi)固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較研究[J].中華手外科雜志，2010，26(6)：340-343.

[7]李夏，高偉，王秋根，等.AO新型鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(1)：6-11.

[8]鮑飛龍，劉濤，高偉，等.三柱理論在治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折中的指導(dǎo)作用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(1)：32-34.

[9]陳軍，劉陽(yáng)，潘玉蘭.Fragment specific fixation技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2011，27(1)：118-119.

[10]王古衡，謝仁國(guó)，茅天，等.C型橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)內(nèi)固定中接骨板不同位置對(duì)療效影響[J].中華手外科雜志，2016，32(2)：116-119.

[11]張俊，尹偉忠，沈燕國(guó)，等.掌側(cè)“T”型鎖定鋼板聯(lián)合橈骨莖突鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26(11)：1281-1284.